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PAGE 第二十章 周围血管病 第一节 概述 周围血管疾病主要是指发生于四肢动、静脉和淋巴管道的疾病，包括动脉、静脉及淋巴管的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤、畸形等改变。 【主要症状】 1．疼痛 疼痛是周围血管疾病最常见的症状，一般来讲当动脉狭窄缺血时，运动后可出现“间歇性跛行”即患者在行走一定距离后，患肢开始出现疼痛，继续行走时疼痛加重，迫使其不得不停止行走。在停止行走后，即使仍处于站立位置，疼痛亦可迅速消失，继续行走后可反复发作。通常的部位在小腿肌肉。疼痛多为痉挛性剧痛，也可为钝痛、无力感、压迫感、僵硬感。通常以跛行距离来判断肢体缺血的程度。当缺血较严重时可引起缺血性神经炎和缺血性营养障碍，即使静止时也疼痛，其疼痛呈持续性、刀割样，剧烈难忍，常在夜间发作，令病人难以入眠。在静脉血栓形成时，也可以出现股三角或腓肠肌的疼痛。特别是小腿腓肠肌丛血栓形成时，患者几乎不能行走。 2．感觉异常 感觉异常包括主要有肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、灼热、发凉感甚或无知觉等。静脉瓣膜功能不全时可引起肢体沉重感、酸胀感。动脉供血不足可引起肢体的疲倦、沉重感并伴有发凉等感觉。另外，如动脉缺血引发神经损害时，可有麻木、蚁行、针刺、灼热等感觉。如严重的动脉栓塞或狭窄时肢体感觉会丧失。 【主要体征】 1．肿胀 当静脉回流障碍或淋巴管阻塞炎症时可出现肿胀，如下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全均可引起肢体不同程度的肿胀，这是由于下肢静脉高压而使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿，其特点是浮肿呈凹陷性，踝部与小腿最明显。慢性静脉疾病时除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、足靴区色素沉着和溃疡等。由于静脉瓣膜功能不全而引起的肿胀，通常在平卧或抬高肢体后及清晨起来后减轻，行走后或久立后加重。淋巴水肿则出现皮肤毛孔粗糙、皮下增厚等改变。 2．淤点、淤斑 发生血管疾病时，由于组织缺氧、毛细血管通透性增加或小血管被微小血栓阻塞而引起血管壁损伤，导致血细胞外渗而出现淤点、淤斑。 3．肢体萎缩 某些慢性动脉功能不全、动脉供血不足等可以引起肌营养不良而见肢体肌肉萎缩。表现为肢体或趾(指)瘦细及皮肤光薄，汗毛脱落等。 4．皮下肿块 游走性浅静脉炎的患者，往往可在浅静脉炎走行区出现皮下索条肿块(单发或多发)，压痛明显。结节性多动脉炎、动脉瘤、动静脉瘘、血管球瘤、蔓状血管瘤及淋巴管瘤等均可在皮下出现形状不一的肿块；如静脉曲张的皮下肿块为静脉迂曲所致，呈蚯蚓状、球状等柔软或内有静脉石样肿块，往往肢体抬高则肿块消失；再如动脉瘤致肿块处可触及波动感，并伴有震颤。 5．皮温改变 皮肤的温度与血流有明显的关系。当肢体缺血时，肢体尤其是肢体远端皮肤温度明显低于健侧，但当静脉阻塞时由于血流瘀积肢体皮温可高于正常。除此，红斑性肢痛症及动静脉瘘存在时皮温会高于正常。用指背可明显比较两侧的皮温，具体的可用測温计测量。 6．皮色改变 皮肤色泽能反应肢体循环情况和皮肤营养状况。皮肤颜色苍白或发绀伴皮温降低往往提示动脉供血不足；皮肤苍白甚或伴有瘀点瘀斑时则提示失去血供；如果皮肤暗红皮温稍高则意味静脉瘀血。另外，静脉返流性疾病患者在立位稍久时可见肢体皮肤颜色潮红或发绀。静脉曲张和静脉功能障碍可有小腿色素沉着。 7．趾、指甲及毛发的变化 当循环血量难于营养四肢末端时，则指、趾甲生长缓慢，变薄，变脆和易于变形，肢体的毛发易脱落，此时注意与甲癣等相鉴别。 8．溃疡 通常静脉疾病引起的溃疡多发于足靴区，即小腿部远侧1/3的踝上方，溃疡浅而不规则，易出血。周围有淤积性皮炎，包括水肿、硬结和色素沉着，往往因局限性损伤，感染或应用刺激性药物而诱发。动脉引起的溃疡好发于肢体最远侧，即趾(指)端或足跟，常为动脉器质性疾病引起的溃疡，由于神经纤维缺血，因而有剧烈疼痛。糖尿病足因为单纯的神经病变也可出现溃疡。血管炎症也可引起溃疡，应注意鉴别。 9．坏疽 动脉供血不足，血管狭窄、闭塞以及严重的静脉血栓高压力下，肢体会出现坏疽。坏疽发生之前，患部常有严重的持续性疼痛，局部黯红、紫绀等。坏疽形成后，如无继发感染，坏死组织逐渐干缩，称干性坏疽，其与周围活组织之间有明显界限，局部无分泌物，无臭味。如合并感染，与坏死组织邻近的活组织有炎症反应，称湿性坏疽，可伴有淋巴管炎，坏疽处有腐臭味，常伴有剧痛。其程度因邻近组织炎症的轻重而定，正常组织内的炎症，可使通过该处的血管形成血栓，导致组织缺氧加重，病变恶化。坏疽的部位多在肢体末端，如指、趾或足跟，血管病变严重时，前臂和小腿也可发生坏疽。 第二节 单纯性下肢静脉曲张 下肢静脉曲张(lower extremity varicose veins，LVV) 指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。多发生于持久站立或体力劳动者。