外科学学习资料：胃及十二指肠溃疡的外科治疗.docVIP

PAGE 第十五章 胃及十二指肠溃疡的外科治疗 第一节 胃、十二指肠溃疡大出血 　　胃、十二指肠溃疡出血是溃疡病最常见的并发症。溃疡大出血指溃疡患者发生呕血或柏油样大便，引起红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容均明显下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或很快陷入休克状态。是上消化道大出血最常见的原因，约占50%以上。绝大多数溃疡病出血经内科保守治疗能够止血，其中约5%～10%的患者需要外科手术治疗。 　　【病因病理】 　　溃疡病大出血是溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，多数为动脉出血。发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠球部后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃左、右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。溃疡基底血管的侧壁破裂较之断端出血更不易自行止血，可引发致命的大出血。有时大出血后因血容量减少，血压降低，血管破裂处血凝块形成，出血可暂时停止；但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触及胃肠的不断蠕动，约有30％病例可再次发生大出血。 　　【临床表现】 　　多数患者在出血前有溃疡病史，约10～15％溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状。其临床表现与出血量和出血速度有关。 1.柏油样便与呕血 为溃疡病大出血的主要症状。部分病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则有呕血与黑便同时出现。呕血前常感恶心，便血前后可有心悸、眩晕、乏力、眼前发黑及上腹不适等。多数有溃疡病发作史，部分患者有服用阿司匹林等药物病史。 2.休克 当短期内失血量达400毫升时，可有休克代偿期表现,精神紧张、面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血量超过800毫升时，可有明显休克症状，四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等。单纯以呕血、黑便的数量来估计出血量常不准确，因有一定数量的血积存于消化道，尤其是出血速度缓慢的，实际出血量常比临床估计量多。 3.贫血　溃疡病大出血后，常有贫血貌，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均下降。在出血早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需反复测定。如血细胞比容在30%以下，出血量多已超过1000毫升，需及时给予输血。 4.腹部体征　 溃疡病大出血后，可有轻度腹胀，上腹部可有轻压痛、肠鸣音亢进。腹痛严重伴有腹膜刺激征的病人，应注意有无伴发溃疡病穿孔。 　　【诊断】 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断并不困难，同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴发溃疡穿孔。无溃疡病史者，常通过上消化道钡餐、纤维胃镜及选择性动脉造影等检查，多能确定病变性质和出血部位，但急性出血期不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血的部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70％～80％，超过48小时诊断的阳性率下降。选择性腹腔动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确出血病因及部位，并可同时采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入止血措施。 【鉴别诊断】 溃疡病大出血应与其他上消化道出血性疾病相鉴别，如门静脉脉高压引起的食管胃底曲张静脉破裂出血、胃癌出血、胆道出血、急性胃粘膜出血等。 1.食管胃底曲张静脉破裂出血　多有慢性肝炎、肝硬化病史，伴有肝脾肿大，腹壁静脉曲张，皮肤有蜘蛛痣等。突然发生出血，来势凶猛，常以呕血为主，很快出现失血性休克。实验室检查常有肝功能异常，全血细胞减少。纤维胃镜检查可见食管下段和胃底布满曲张的静脉，并可见到出血部位。三腔双囊管压迫止血有效。 2. 胃癌出血　近年，胃癌的发病率上升较快，当发生上消化道出血时应予警惕。胃癌好发于50岁以上的中老年人，常有上腹部持续性胀痛、食欲减退、进行性消瘦等表现，体检时少数病人可触及上腹部肿块，癌肿晚期可有恶液质，左锁骨上可触及肿大的淋巴结。上消化道钡餐、纤维胃镜及活组织检查，对诊断有意义。 3. 胆道出血　常继发于胆道疾病，呕血、便血均可发生，但以便血为主，多发生在胆绞痛缓解后，多能自行止血。常可伴有发热、黄疸、上腹部压痛，B型超声检查示胆囊肿大，出血期纤维十二指肠镜检查可有阳性发现。 4.急性胃粘膜出血 病人常有烧伤、严重损伤、严重感染或长期服用激素等病史，可引起急性胃粘膜出血。呕血和便血均可发生，以呕血为主，出血可持续数日，应用止血药物效果较好。急诊胃镜检查可见胃内散在胃粘膜糜烂面，可见出血灶，可同时镜下止血，效果确切。 【治疗】　 胃十二指肠溃疡大出血多数经保守治疗，出血可停止。约有5～10％病人出血仍继续，不能止血。需及时改为手术治疗。治疗原则： 1.补充血容量　迅速建立静脉液路，补充平衡盐液，并化验血型、备血。严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量，失血量达全身总血量的20％时，应补充胶体液，如血浆、右旋糖酐甚至输血，维持血细胞比容不低于30％。 2.留置鼻胃管　用生理盐水冲洗胃腔，清除