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PAGE 第七章 重症救治与监护 第一节 心、肺、脑复苏 一、概述 心跳骤停（也称心脏停搏）是心脏的有效收缩和排血功能突然衰竭，全身血液循环停止，血液供应中断，并伴有呼吸停顿而致组织缺血、缺氧和代谢障碍，表现为临床死亡状态。为使循环、呼吸恢复所用的一切抢救措施，称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），而真正成功的复苏应包括脑功能的恢复，因此完整意义上的逆转临床死亡的抢救过程，应是心肺脑复苏（cardiopulmonary and cerebral resuscitation，CPCR）。 （一）心跳骤停的类型 根据心电图（electrocardiogram,ECG)、触诊或肉眼观察，心跳骤停可分为3种类型： 1. 心跳停止（心室停顿）：心跳完全停止，心肌无收缩，无心电活动，ECG呈现为一条直线。 2. 心室纤维颤动（心室颤动）:心室肌不规则蠕动，蠕动幅度小为“细颤”，蠕动幅度大为“粗颤”，ECG振幅、波形和节律无规律，心室无排血功能。 3. 心电机械分离为无效的室性搏动，心跳无力，尽管ECG仍有低幅波图形，但心脏却无排血功能。 以上三型均为心跳骤停，其复苏原则是一致的，应尽快争取CPR的时机。 （二）心跳骤停的原因 可分为以下两大类型： 1. 手术室外心跳骤停的原因 (1) 意外事件：如触电、溺水、雷击、严重创伤、窒息、中毒等。 (2) 电解质及酸碱平衡紊乱：如急性高钾血症或低钾血症、严重的酸中毒等。 (3) 药物中毒反应或过敏：如锑剂、洋地黄、奎尼丁、局部麻醉药等中毒反应或过敏。 (4) 器质性心脏病：如各种类型心脏病、心肌炎、心肌病等。 (5) 休克：如心源性休克、感染性休克等。 (6) 对心脏的直接刺激：如心导管检查或治疗。 2. 与手术麻醉有关的心跳骤停的原因 (1) 手术因素：某些特殊部位如颅内、胸腔和腹腔内手术较其他部位的手术更容易发生心跳骤停；突发的急剧的大量失血极易导致心跳骤停；复杂的大手术也易导致心跳骤停。 (2) 神经反射因素：术中神经反射可能直接导致心跳骤停，若存在缺氧、二氧化碳潴留则更易发生。刺激主动脉弓、颈动脉窦及颈动脉体，刺激咽喉、气管、支气管、膈肌，扩张肛门，压迫眼球，刺激或牵拉内脏如胆囊、肠系膜等均可引起迷走神经反射导致心跳骤停。 (3) 缺氧、二氧化碳蓄积：手术中急性呼吸道梗阻，严重呼吸抑制或呼吸停顿均可导致严重缺氧、二氧化碳蓄积而使心跳骤停。 (4) 麻醉因素：麻醉的选择、实施、管理等不当也会招致心跳骤停，常见的有以下几种：① 药物过量：全身麻醉药或血管内给药速度过快可导致严重的循环抑制乃至心跳骤停；② 麻醉过深：椎管内麻醉范围过广或全脊髓麻醉均可导致心跳骤停；③ 呼吸管理不善致患者缺氧或二氧化碳蓄积；④ 术中补液严重不足、过多或电解质失衡；⑤ 体位：某些患者如有心包填塞，心脏或大血管受压、牵拉、扭曲等，其体位的急剧变动，尤其在全身麻醉下从仰卧位快速变为坐位或俯卧位或侧卧位时,均可引起急骤的血流动力学改变，从而导致心脏停搏。 (三)心跳骤停的病理 主要有以下几方面的改变： 1. 迷走神经张力增高迷走神经兴奋可抑制窦房结起搏点，抑制传导，严重者可导致心跳骤停。机械刺激、缺氧、二氧化碳蓄积、中毒等都可能是迷走神经张力增高的原因。 2. 心肌凝固或断裂多由电流的直接损伤所致。 3. 血流动力学的急剧变化。这种变化对于高血压冠心病患者可造成心肌急剧的供氧与需氧的比例平衡失调，导致心肌缺血、缺氧而出现心跳骤停。 (四)缺血后再灌注损伤与CPCR 1. 心肌缺血再灌注损伤可使心脏发生心肌超微结构损伤，钙离子超载，心肌酶漏出，心律失常，以及再流现象。 2. 脑组织再灌注损伤可致脑细胞内水肿，导致神经系统后遗症。 缺血后再灌注不一定能使缺血细胞恢复功能，相反，在一定条件下它可加重已有的细胞损伤,甚至使损伤变为不可逆。 （五）心跳骤停的安全时限 CPCR的成功与否主要取决于复苏开始的时间。确切的心跳骤停的安全复苏时限尚难确定。在常温下心脏停止活动3s,患者出现头晕，10～20 s出现晕厥，40 s发生惊厥，30～45 s瞳孔散大，60 s呼吸停止，大小便失禁；4～6min后脑细胞即出现不可逆性损害，10min后脑细胞死亡。一般而言，5～8min被认为是复苏安全时限。 （六）心跳骤停的诊断 准确及时地做出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能在30秒内确定诊断。正在接受心电图或直接测动脉血压者，其心跳骤停可即刻发现。但在大多数情况下，须凭借以下征象确定： 1. 意识突然消失，呼之不应（在全身麻醉下无法察觉）。 2. 大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到。 3. 自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现