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职业病危害危害防治评估检查表 单位名称 编 号 所抽选工作场所职业病危害警示标识设置情况 工作场所名称 主要职业病危害因素 警示标识 警示标识内容 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 所抽选从事职业病危害作业劳动者情况 姓名 所在工作场所 工种/岗位 工作内容 接触的主要职业病危害因素 一、用人单位负责人职业卫生培训率 参加培训人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导。 是□ 否□ 1.考核合格证书有效期起止时间： 年 月— 年 月 2.其他证明材料情况： 结果判定：□实施 □未实施 所参加培训包含职业卫生内容。 □职业卫生专项培训 □安全培训包含职业卫生内容 否□ 安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。 有□ 无□ 考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。 是□ 否□ 二、用人单位职业卫 生管理人 员职业卫 生培训率 参加培训人员为用人单位在职的职业卫生管理人员。 是□ 否□ 1.考核合格证书有效期起止时间： 年 月— 年 月 2.其他证明材料具体情况： 结果判定：□实施 □未实施 所参加培训包含职业卫生内容。 □职业卫生专项培训 □安全培训包含职业卫生内容 否□ 安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。 有□ 无□ 考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。 是□ 否□ 三、用人单位劳动者职业卫生培训率 培训材料 有2016年度完整的培训签到表。 有□ 无□ 1.从事职业病危害作业人数（ ）名;有效职业卫生培训人数（ ）名，占（ ％）； 2.抽取的从事职业病危害作业人员数（ ）名，实施了职业卫生培训的人数（ ）名，占（ ％）； 结果判定：□实施 □未实施 有2016年度完整的培训记录。 有□ 无□ 培训内容 有劳动者日常接触的职业病危害因素。 有□ 无□ 有接触职业病危害因素可能的健康影响。 有□ 无□ 有接触职业病危害因素的防护措施。 有□ 无□ 培训的职业病危害后果、防护措施与日常接触的职业病危害因素相对应。 是□ 否□ 参加培训人数占从事职业病危害作业劳动者人数的80%及以上。 是□ 否□ 现场随机抽取的从事职业病危害作业的人员中，60%及以上的人员按要求实施了职业卫生培训。 是□ 否□ 四、建设项目职业卫生“三同时”实施率 近3年新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位应当在可行性论证阶段进行职业病危害预评价；编制职业病防护设施设计专篇；竣工验收前进行职业病危害控制效果评价。 是□ 否□ 近3年新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（ ）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（ ）个。 五、从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率 近3年的职业健康检查报告。 □2014年报告 □2015年报告 □2016年报告 无□ 1.《申报表》及《检测报告》中危害因素数（ ）个， 具体因素： 涉及检查的因素数（ ）个， 具体因素： 占（ ％）； 2.所覆盖因素中，检查周期不符合要求的主要因素： 3.抽取的从事职业病危害作业人员数（ ）名，按要求实施检查的（ ）名，占（ ％）； 注：危害因素数为具体的职业病危害因素个数 结果判定：□实施 □未实施 所委托机构为具备国家认可资质的检查机构。 是□ 否□ 《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》的职业病危害因素类别中，职业健康检查覆盖到可按照《职业健康监护技术规范》实施类别的60%及以上。 是□ 否□ 所覆盖的实施职业健康检查的职业病危害因素，检查周期均满足《职业健康监护技术规范》的要求。 是□ 否□ 现场随机抽取的从事职业病危害作业的人员中，60%及以上的人员按照标准要求实施职业健康检查的。 是□ 否□ 六、工作场所职业病危害因素检测率 2016度定期职业病危害因素检测报告。 有□ 无□ 《申报表》中危害因素数（ ）个，具体因素： 实际检测的危害因素数（ ）个，具体因素： 占（ ％）； 注：危害因素数为具体的职业病危害因素个数 结果判定：□实施 □未实施 所委托机构为国家认可的资质检测机构。 是□ 否□ 职业病危害因素检测覆盖《申报表》中所列职业病危害因素类别的80%及以上。 是□ 否□ 七、工作场所职业病危害告知率 所审查的合同80%及以上符合以下条件。 抽取的从事职业病危害作业人员数（ ）名，实施了有效合同告知且告知内容与接触的职业病危害因素一致的（ ）名，占（ ％）； 其他： 结果判定：□实施 □未实施 劳动合同或其附件等，有用人单位签章与劳动者确认的签字。 是□ 否□ 合同告知内容 有劳动者工作中可能接