护理不良事件RCA分析：给药错误2.pptxVIP

护理不良事件RCA分析：给药错误 1类型给药错误2分级3级3次数1次 主要内容回顾发生经过一科室整改措施二分析重点环节三 患者马**，女，48岁，因“左侧腰腹部疼痛3天”于2020年11月28日18时34分由急诊拟“腰腹痛查因：泌尿系结石？肠炎？”收入院。入院时精神可，诉左侧腰腹部阵发性疼痛，伴有恶心、腹泻，解稀烂便3次，偶有头晕心悸。中医诊断：腹痛 (饮食积滞)西医诊断：1.下腹痛 (泌尿道结石？肠炎？) 2.胃-食管反流性疾病伴有食管炎 3.女性更年期综合征 病历一回顾 患者诊疗护理经过患者入院时诉左侧腰腹部阵发性疼痛，伴有恶心、腹泻，解稀烂便3次，偶有头晕心悸，入院后中医予“消食导滞和胃”为法，可辅以中药封包外敷腰部益肾通络、腹部温阳止痛，西医予抑酸护胃、解痉止痛对症治疗。患者12月01日早上10:00行无痛胃肠镜检查，治疗上予艾司奥美拉唑保护胃黏膜治疗。 事件经过早上床边交接班查房时发现40床患者马**与91床患者蔡**均未在病房，未在病房的患者长嘱补液是不挂在床旁的。10：00钟40床患者马**返回病房经过护士站时告知护士，让护士进行输液，责任护士便自行去治疗车误拿91床蔡**的长嘱补液给40床患者输注，10:14打好补液后在输液卡上签名核对患者姓名、年龄时发现患者身份与输液卡执行单的信息不相符，责任护士立即拔针，随即报告主管医生，查看患者无不适，遵医嘱予密切观察病人，医生告诉患者是通血管用物，对身体无副作用，同时做好患者解释安抚工作，患者表示谅解。10:30再次与患者沟通，护士双人无误后为患者输注正确的药物。患者无不适，于第二天早上办理出院。 时间节点回顾日期时间事件201812-3015:20患者因“头晕、头痛1天”，拟诊：“后循环缺血、高血压病” 收入急诊病房。19-1-417:20无特殊不适，请假回家，已签署外出知情同意书，生命体征正常。1-506:40返院，见床头口服药未发提示后，到护士站找护士取药。06:45护士将该患者（16床）错认成其他床（14床）患者。06:46护士询问患者是否为某某某（14床），该患者（16床）回答：是。06:47护士将口服药发给患者，患者返回病房。06:50护士想起病人是16床而非14床，遂追踪，但患者已服用了部分口服药。07:00上报医生，监测生命体征，无异常。7-18:00密切监测患者生命体征、有无不适主诉，未发现异常。患者无意见。1-712:46患者出院。时间事件经过2020年12月5日10:00早上床边交接班查房时发现40床患者马**与91床患者蔡**均未在病房，未在病房的患者长嘱补液是不挂在床旁的。40床患者马**返回病房经过护士站时告知主班护士，让护士进行输液，责任护士便自行去治疗车误拿91床蔡**的长嘱补液给40床患者输注。10:14责任护士打好补液后在输液卡上签名核对患者姓名、年龄时发现患者身份与输液卡执行单的信息不相符，责任护士立即拔针，随即报告主管医生，查看患者无不适，遵医嘱予密切观察病人，医生告诉患者是通血管用物，对身体无副作用，同时做好患者解释安抚工作，患者表示谅解。遵医嘱予密切观察病人，上报护士长及护理组长，上信息系统报不良事件。10:30再次与患者沟通，护士双人无误后为患者输注正确的药物。患者无不适，于第二天早上办理出院。 患者识别错误发生后处理安抚患者情绪床边查看患者有无不适。立即报告医生，遵医嘱予相应处理。 讨论分析与改进违反核心制度绩效扣罚反复强调加强督导识别方法错误学习查对制度加强晨间提问督导临床落实患者请假外出与医生沟通与患者沟通跟护士强调 未正确落实身份识别制度1使用情景演练培训身份识别流程。加强身份识别流程的督导。责任护士安全风险意识差3对自己工作过于自信，感觉识别患者不核对患者信息。查对制度未有效落实2发药时先核对药和发药单，无误后，双人核对药和病人：一人拿药，一人看手腕带，核对无误后方可发放药袋红笔书写内容过多发药盒设计不合理讨论分析与改进 RCA分析识别患者错误护理人员因素制度因素处理问题能力差护士长及护理组长对低年资护士监管不足护士责任心不强查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足操作前中未做评估解释工作未严格执行身份识别制度无PDA辅助识别流程因素护士过于自信未严格执行三查七对 案例：可避免科室讨论事件定性 强化重点环节管理针对重点环节进行整改 1、护长及护理组长加强管理，严格落实查对制度，关注高风险患者、护士及时间，多巡视病房，加强督导，及时发现责任护士的安全隐患，纠正错误，杜绝不良事件的发生。2、组织全科护理人员重新学习静脉输液查对制度及流程。3、强调请假外出患者回病房输液由另外一名护士和责任班共同查对挂瓶，落实双