病历牙痛分析和总结.docx

精心整理 精心整理 住院病历 姓名 性别 女性 籍贯 住址 省 县（市） 年龄 婚姻 61 岁 已婚 工作单位 入院日期 无 年 月 日 时 民族 汉族 病史采集 年 月 日 时 职业 农民 病史陈述者 患者本人及家属 可靠程度 可靠 过敏史 未发现 记录日期 年 月 日 时 主诉：右下颌肿痛半月余伴头晕、头痛。 现病史：缘于入院前半月前不明原因出现右下颌肿痛，伴头晕、头痛，乏力，纳差，偶有畏冷，无明显发热，无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咯痰，无咯血，无气促，无腰腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无盗汗等症，发热无明显规律，在家自服中草药，未见明显疗效，今就诊于我院门诊，拟“牙痛”收住我科诊治。发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大、小便正常。既往史：平素体健，否认“高血压，糖尿病”等病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史， 无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生、成长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。否认冶游史。 婚育史：已婚已育，爱人及孩子身体健康。家族史：否认家族性遗传及肿瘤病史。 体格检查 T：36.4℃P：80 次/分 R：22 次/分 BP：105/65mmHg 神志清楚，发育正常，营养一般，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤弹性正常， 全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜充血，双瞳孔等大等圆，直径约 0.25CM，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。无副鼻窦区压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血。双侧扁桃体无肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖博动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5CM，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率86 次/ 分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脉搏86 次/分，节律整齐，无脉搏短拙，无奇脉 及交替脉，无毛细血管搏动征，无大血管枪击音，无水冲脉。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约 3 次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，未见杵状指、趾，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及肱二头肌腱反射、膝腱反射、双跟腱反射对称、存在，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。 专科情况 右下颌红肿痛，无波动感，未触及明显淋巴结肿大，右侧磨牙叩痛阳性。咬合受限。辅助检查 暂缺。 初步诊断：牙痛医生签名： 首次病程记录 患者，女性 61 岁。以“右下颌肿痛半月余伴头晕、头痛”为主诉入院于 2045 年 08 月 21 日 8： 22 时。缘于入院前半月前不明原因出现右下颌肿痛，伴头晕、头痛，乏力，纳差，偶有畏冷，无明显发热，无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咯痰，无咯血，无气促，无腰腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无盗汗等症，发热无明显规律，在家自服中草药，未见明显疗效，今就诊于我院门诊，拟“牙痛”收住我科诊治。发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大、小便正常。入院查体：体温 36.4℃、神志清楚，发育正常，营养一般，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤弹性正常，全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜充血，双瞳孔等大等圆，直径约 0.25CM，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。无副鼻窦区压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血。双侧扁桃体无肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖博动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5CM，未触及震颤， 心浊音界无扩大，心率 104 次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约 3 次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，未见杵状指、趾，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及肱二头肌腱反射、膝腱反射、双跟腱反射对称、存在，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。 专科情况见：右下颌红