深静脉血栓疑难病例讨论.pptxVIP

1例垂体瘤术后伴下肢深静脉血栓的疑难病例讨论汇报人： 神经外科 康聪 Contents目录010302病史简介护理评估护理措施04护理讨论 01病史简介1 基本资料姓名：刘XX性别：男年龄：54岁民族：汉入院时间：2019-12-23主诉：患者全身乏力4年，加重1周诊断：鞍区鞍上巨大垂体腺瘤、颅内压增高症现病史：患者2014因垂体瘤行手术后逐渐出现肢体乏力感，随时间延长逐渐加重，近1周肢体乏力明显，伴健忘，无厌食，无咳嗽、咳痰，无头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促不适。患者术后不规律使用药物治疗（具体不详），为求诊治遂来我院就诊，门诊拟“术后垂体功能减退症”收入我科，近1周患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常。既往史：2014年广州军区总医院行“垂体瘤切除术”个人史：无家族史：已婚，1子，家人均体健，无遗传史 体格检验评估内容评估结果生命体征T 36.4℃、P 102次/分、R 20次/分、BP 143/105mmHg一般情况发育正常，营养良好，急性病容，精神萎靡循环系统窦性心律、心律102次/分，律齐，未闻及异常心音呼吸系统肺叩诊呈清音，肺部听诊未闻及干湿啰音消化系统腹软，肠鸣音：4次/分，未触及腹部包块神经系统清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。 病史报告患者22：00在手术室气管插管全麻下行右顶钻孔右侧脑室置管外引流术，术后入神经外科ICU，留置头部胶管引流一条，12-23主要治疗经过24/12转入神外一区，患者神志清楚，予中流量吸氧，心电监护12-2412-31 1-051-08至1-21送手术室在全麻下行鞍区占位病变切除+脑膜修补+颅骨成形术，术后转神经外科ICU继续治疗8/1停心电监护、停病重。21/1 患者出院.转神外一区继续予护脑、抗感染、抗痉挛、护胃、吸氧、心电监护等对症支持治疗，告病重。 23/12鞍区-鞍上肿瘤较强明显增大，梗阻性脑积水及脑室周围间质性水肿辅助检验成果 23/12双侧上叶后段及下叶炎症辅助检验成果 25/12MR 垂体瘤复发辅助检验成果 17/1头部、胸部CT辅助检验成果 17/1头部、胸部CT辅助检验成果 辅助检验成果及诊疗计划垂体异常 辅助检验成果及诊疗计划 辅助检验成果及诊疗计划 辅助检验成果及诊疗计划有出血风险原因：肝脏疾病 弥漫性血管内凝血临床症状：出血、血栓栓塞、休克等 辅助检验成果及诊疗计划抗感染护胃止血抗癫痫护脑营养 01护理评估2 专科护理评估专科评估评估结果GCSE4V5M6，总分15分Autar评分14跌倒评分坠床风险营养风险筛查（NRS 2002）3分Barthel指数评定量表（ADL）重度依赖（40）疼痛评分2Braden评分14引流管尿管、胃管 护理诊疗清理呼吸道无效误吸有深静脉血栓的风险 01护理措施3 问题P相关性E依据S 护理措施护理评价清理呼吸道无效与长期卧床痰多粘稠有关有关1.胸部CT提示：双侧上叶后段及下叶炎症 1、保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50％～60％ ；2、为保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基础护理。每2h翻身，叩背一次，保持床单元凊洁，平整，防有褶皱易形成压疮；3、吸痰护理。及时清除口腔内的分泌物，吸时应循无菌原则，边吸边旋转式上提直至退出；吸痰时间不超过15秒／次，总吸痰时间不超过3min。雾化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；4、注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或成及变粘稠等，应考虑感染加重的可能；5、严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。痰液仍粘稠，胸腔少量积液护理措施 问题P相关性E依据S 护理措施护理评价潜在并发症：误吸与患者吞咽功能减退，有关患者吞咽功能三级，吞咽功能障碍。1、每次喂食时，要保证患者上半身抬高30-45度，喂食后一小时内不要改变体位；2、鼻饲前应充分的吸痰，鼻饲后一小时尽量不要吸痰，以有效避免刺激气管；3、喂食前要回抽，如果残余食量在100ml以内才可喂食，喂食速度不宜过快。暂无误吸发生潜在并发症：有深静脉血栓形成的危险与卧床有关患者Aurar评分14分，属高风险人群1、指导患者家属被动踝泵运动，或被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。每天三次，每次10-15分钟； 2、抬高下肢20度，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流；3、实施饮水计划,保持大便通畅。Aurar评分14分，未发生静脉血栓护理措施 患者结局 01护理讨论4 关键点怎样提升患者及其家眷的依从性呢？ 参照文件[1]山慈明,尹慧珍,杜书明,支慧,孙静,尹红梅,秦德华.围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展[J].中华护理杂志