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呼吸机相关性肺炎 ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1 气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义HAP ：入院48小时以后发生的肺炎 分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义 机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6 d住院时间延长11～12.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2021，21：360-368流行病学 流行病学VAP国外我国发病率 6~52%4.7~55.8 %病死率14~50 %19.4~51.6 %Chin J Intern Med, June 2021,Vol. 52, No. 6 VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物 临床诊断临床表现：(1)体温38 ℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便） 病原学诊断细菌培养 PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B 其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分 哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯类 +90天内接受过抗菌药物治疗；Crit Care Med, 2003, 31:676-82美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶(3)气管支气管内出现脓性分泌物。碳青酶烯类 或 替加环素Crit Care Med, 2003, 31:676-82Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.美国：第二位的院内感染≤ 240 且无 ARDS二、抗菌药物目标性治疗变形杆菌Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.产ESBL+肠杆菌科所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；量化评分—CPIS1C参数 数值 012＋1体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 CPIS在VAP诊治中的应用 结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数 3.0 9.80.0001平均抗菌药物花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Si