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- 1 - - 1 - 留守儿童心理健康教育问卷调查（一） ——学生问卷 （调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料） 1、你的监护人是： A. 祖（外祖）父母□ B.亲戚（父母的朋友）□ 2、你与父母交流、沟通： A.经常□ B.偶尔□ 3、你交往的朋友： A.有很多□ B.有，但不多□ 4、你的好朋友主要是： A.同学□ B.师长□ 5、当你有空时，一般是： A.独自上网、看电视□ B.找朋友活动□ 6、当你有烦恼时，你的解决方式是： A.找朋友倾述□ B.请师长帮助□ 7、当你有话想说时，你最愿意与（ ）分享： A. 师长□ B.朋友□ 8、你平时的心情总是： A.开心愉快□ B.闷闷不乐□ 9、在集体活动中，你总是（ ）参加 A.积极□ B.被动□ 10 、当你在众人面前说话时，你感觉： A.轻松自如□ B.紧张害怕□ 11 、你遇到困难时，你总是： A.积极想办法解决□ B.抱怨他人□ 12 、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是： A.请教师或朋友帮助解决□ B.争吵打架□ C.无人监护□ C.从不□ C.几乎没有□ C.网友、其它□ C.在家看书学习□ C.运动调节□ C. 闷在心里□ C.烦躁不安□ C.不愿意□ C.不敢说□ C.束手无策□ C.害怕逃避□ 留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表 （学生问卷总人数： ） 1 B C A 2 B C A 3 4 C A B C 5 B C A 6 B C A 7 8 C A B C 9 A B C A 10 B C A 11 12 B C A B C 请班主任根据统计情况，形成文字材料： - 2 - - - PAGE 3 - 留守儿童心理健康教育问卷调查（二） ——班主任问卷 学校： 班级： 班主任姓名： （请班主任务必全面、认真填写，每个项目列举出具体事例。此问卷只作调查使用，请实事求是作答。 ） 1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？（性格、情绪、表达、交往等） 2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？ 3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？ （至少举一个 成功案例） 4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？ 留守儿童心理健康教育问卷调查（三） 学校： ——学校问卷 （请根据实际情况，详细介绍具体操作办法，举实例） 1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？ 2、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？ （要求每项成 果介绍，举出具体案例。如果有这方面的经验文章也请详细介绍） 3、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些具体问题或困难？ 4、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些工作思路？