第十七章病情观察及危重症病人的管理.ppt

第十七章 病情观察及危重症病人的管理北京大学护理学院 尚少梅 学习目的识记1.正确描述下列概念：意识状态，意识障碍，轻度昏迷，深度昏迷，洗胃，心肺复苏（CPR）2.正确描述病情观察的内容及措施3.正确陈说呼吸心脏骤停的原因及临床体现4.正确描述洗胃的目的、常用洗胃溶液5.正确列出简易呼吸器的操作要点 学习目的了解1.举例阐明意识障碍的种类2.解释格拉斯哥昏迷评分分级3.正确分析和阐明CPR的注意事项4.正确论述洗胃的注意事项应用1.以正确的措施进行胸外心脏按压术，人工呼吸2.按照正确的原则和措施完毕洗胃法的操作3.按照正确的原则和措施完毕简易人工呼吸器操作 主要内容病情观察危重症病人的管理常用急救技术 一、 病情观察概念医务人员在工作中利用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来取得病人信息的过程 一、病情观察意义1.为疾病的诊疗、治疗和护理提供科学根据2.有利于判断疾病的发展趋向和转归3.及时了解治疗效果和用药反应4.有利于及时发觉危重症病人病情变化的征象等 一、病情观察护士应具有的条件1.观察中做到既有要点，又仔细全方面；既要细致，又精确及时2.有一定的医学知识，严谨的工作作风3.有一丝不苟、高度的责任心4.有去伪存真、详细分析、反复验证的能力5.敏锐的观察能力6.要做到“五勤” 勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计 一、病情观察病情观察的措施视诊（inspection） 听诊（auscultation） 触诊（palpation）叩诊（percussion） 嗅诊（smelling） 一、病情观察内容1.一般情况发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情体位姿势与步态 皮肤与黏膜 一、病情观察内容2.生命体征的观察 体温脉搏呼吸血压 一、病情观察内容3.意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，分为 嗜睡（somnolence） 意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）：轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷 一、病情观察内容3.意识状态的观察可用格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）分为3个子项目：睁眼反应、语言反应、运动反应分为轻、中、重三度，轻度13～14分，中度9～12分，重度3～8分 一、病情观察内容4.瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调整反射两侧相等缩小：直径＜2mm，单侧瞳孔缩小提醒同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒变大：直径＞5mm，一侧瞳孔扩大、固定，常提醒同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生 一、病情观察内容4.瞳孔的观察 对光反应正常瞳孔对光反应敏捷，并于光亮处瞳孔收缩，灰暗处瞳孔扩大当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人 一、病情观察内容5.心理状态的观察观察病人语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为体现是否有异常情绪反应 一、病情观察内容6.特殊检验或药物治疗的观察特殊检验和治疗后的观察 特殊药物治疗病人的观察7.其他方面的观察睡眠情况自理能力 二、危重症病人的管理急救工作的组织管理与急救设备管理1.急救工作的组织管理建立责任明确的系统组织构造制定急救方案 做好核对工作及时、精确做好各项统计安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论急救室内急救器械和药物管理急救用物的日常维护 二、危重症病人的管理急救工作的组织管理与急救设备管理2.急救设备管理急救床 急救车：多种常用急救药物、急救用无菌物品、其他急救用物 急救器械 常用药物名称利多卡因、阿托品、肾上腺素、洛贝林、尼可刹米、二甲弗林多巴胺、呋塞米西地兰（毛花甙丙）、硝酸甘油、硝普钠可达龙（盐酸胺碘酮片）、心律平（普罗帕酮）氨茶碱垂体后叶素、维生素K1 二、危重症病人的管理常用急救药物 常用药物名称哌替啶、地西泮、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、咪达唑仑、氯丙嗪、硫酸镁异丙嗪、苯海拉明氢化可的松、地塞米松、可的松20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、依他尼酸碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺二、危重症病人的管理 危重症病人的护理（一）危重症病人的病情监测（二）保持呼吸道通畅（三）加强临床基础护理（四）危重病人的心理护理二、危重症病人的管理 二、危重症病人的管理（一）危重病人的病情监测中枢神经系统监测 循环系统监测呼吸系统监测肾功能监测 体温监测 二、危重症病人的管理（二）保持呼吸道通畅清醒病人：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出昏迷病人：应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等 二、危重症病人的管理