眼科视力检查表.docxVIP

眼科视力检查表 姓 名 性别 年龄 验光时间 年 月 日 联系电话 会员 是￡ 否￡ 顾客主诉 曾接受过训练或手术 是￡ 否￡ 血压、血糖是否正常 是￡ 否￡ 父母近视程度 无￡ 低度￡ 高度￡ 持续视近时间 1小时￡2小时￡3小时￡更长￡ 工作生活用眼需求 视近多￡视远多￡ 远近均等￡ 眼镜佩戴习惯 常戴￡ 偶尔戴￡ 原镜使用时间 1年￡2年￡3年￡更长￡ 眼球运动 正位￡ 外隐斜￡ 内隐性￡ 原镜度数 OD 矫正 PD 裸眼视力 OD OS OU OS 视力 PD 主导眼 OD￡ OS￡ 远用处方 OD PD PH add OS PD PH add 矫正 视力 近用处方 OD PD OS PD 矫正 视力 融像 Worht 4点 2个￡ 3个￡ 4个￡ 5个￡ 立体视 良好￡ 一般￡ 不好￡ 远用眼位 参考值0-±3 BI BO 近用眼位 参考值0-6exo BI BO AC/A 参考值3-5 远负融像聚散 BI X/ / （参考值X/7/4） 远负融像聚散 BI / / （参考值9/19/10） 近负融像聚散 BI / / （参考值13/21/13） 远负融像聚散 BI / / （参考值17/21/11） 负相对 调节NRA （参考值+1.75-+2.50） 调解反应 BCC （参考值+0.25-+0.75） 正相对 调节PRA （参考值≥-2.50） 集合近点 （参考值5-7cm） 调节幅度 15-年龄×0.25 OD OS OU 调节灵敏度 8/0/12/分 OD OS OU 建议方案： 验光师：