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* 医疗安全不良事件 Contents Page 目录页 — * — 四、我院医疗不良事件现状和分析 一、不良事件概念与分类 二、重视不良事件 三、不良事件上报 一、什么是不良事件 所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中发生的影响医疗工作的正常运行的因素和事件。 （1）人 （2）设备 （3）环境 （4）管理体系 1、不良事件定义 01 品牌知识概述 1.不良事件分类 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误） 治疗、检查或手术后异物留置体内 手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤 压疮、坠床、跌倒事件 管路事件：管路滑脱、自拔事件 根据医疗不良事件所属类别不同划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各部门 01 品牌知识概述 10 院内感染相关事件：可疑特殊感染事件 11 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良 12 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件 13 检查、治疗或手术后神经受损 14 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件 15 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件 16 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件 17 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件 18 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件 19 病人不满：病人或家属对工作人员不满 20 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院 21 病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 22 针扎事件：针刺、锐器刺伤等 23 医疗器械事件：内固定断裂、松动等 24 其它事件：非上列之异常事件 二、重视不良事件 医疗不良事件处理之奶酪理论 一片奶酪上的洞,代表每一个环节所可能产生的失误,当失误发生时,光线即可穿过该片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过 也就是代表不良事件终于发生，而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断光线的穿透,也就是临床上必须互相把关,以防止不良事件的发生 二、重视不良事件 医疗不良事件处理之冰山理论 每一件严重的意外事件背后隐藏30件轻微的意外事件； 存在300件未造成伤害的意外； 可能存在3000件可能引发意外的不良事件 重大伤害仅为冰山一角 三、不良事件上报 为什么要上报不良事件 医疗质量管理的需要 医院等级评审的需要 卫计委住院患者十大安全目标 不良事件 02 品牌价值与品牌资产 卫计委住院患者十大安全目标 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱 （1）正确执行医嘱，不使用口头或点电话通知的医嘱。 （2）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 （3）接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 （1）建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 （2）病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 01 品牌知识概述 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 （1）“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 （2）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 （3）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 （3）病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 （4）所有处