不良事件追踪管理.ppt

不良事件 追踪管理2018年护理不良事件汇总分析 2019年 1月24日 目录03 不良事件管理长效机制的建立与系统改进成效分享01 医疗安全不良事件国内外现状02 追踪法不良事件案例分享03 RCA根 因分析法不良事件案例分享 一、医疗安全不良事件国内外现状—警钟长鸣美 国2013年美国约有21-44万人死于医疗差错 或意外事故；每年约44000-98000的美国人因为医疗行 为死亡，居当年十大死因第八位;平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年 国家花费约170-290亿美元； 国内外医疗安全（ 不良） 事件 的现状欧盟委员会： 每年 8-12%住 院患者 由于院方原因受到伤害； 包括护 理不到位引起的感染美国、 澳大利亚、 英国等研究均 显示： 住院不良事件发生率 3.5%- 16.6%澳洲医疗质量专项调查委员会： 每 10个 患者中就有一个患者遭遇 应可预防的伤害与医疗护理相关 的不良后果。 国内外医疗安全（ 不良） 事件新西兰、 加的现状不良事件的发拿大：生 率 为 10 ， 20 患 者 住 院 期 间 遇 到过至少一件不良事件；发展中国家： 在我国， 病人安全 现状也不容乐观， 根据调查显示： 2003年 全 国 一 级 、 二 级 、 三 级 医 院 发 生 的 医 疗 纠 纷 普 遍 较 2002年 上升。 国内外医疗安全（ 不良） 事件 的现状WHO新 闻 公 报 ： 病人安全问题在世界各国不同程度 地 存 在 ， 但 在 发 展 中 国 家 尤 其 严 重 ， 因 在 发 展 中 国家普遍存在以下的问题：基础设备不完善药品质量、 资源匮乏管理不力医院感染控制能力较差资金严重不足 不良事件的分享： 案 例 1一名58岁病人因败血症 休克入住香港玛嘉烈医院， 期间因病情加重转深切治疗 部，需以呼吸机辅助呼吸， 一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分 钟后发现病人心跳停止，医 护人员立即进行抢救，但病 人最终抢救无效死亡。 患者， 女， 63岁。 因慢性支气管炎合并感染、 肺气肿而收 入呼吸科 32床。 入院后经抗感染、 对症治疗等， 病情明显好转。 住院第 6天上午 9时， 值班护士做治疗时未进行三查七对， 误将 同病房 33床患者的氨苄青霉素 1.0g， 给 32床患者静脉注射， 导 致患者出 现 心前区不 适 ， 严重发 绀 ， 呼吸困 难 ， 并最终 因过 敏性休克抢救无效死亡。不良事件的分享： 案例 2 格伦达·罗杰斯是一名资深护士，有超过25 年的产科护理经验，在执行电子病历方 面也有多年经验。她的女儿罗宾·罗尔是一家家庭医生诊所的护理技师。罗宾希望能 像她的母亲那样做一名护士，并计划去护士学校学习。罗宾已经结婚，并育有一个3 岁的儿子。当时她怀着第二个孩子，是个女孩儿，她和丈夫杰里米为其取名为艾迪 生。在她怀孕第八个月时，一介夏日的早晨，罗宾去了急诊室，她有严重的恶心和 腹痛症状，这也是整个妊娠期间一直都有的问题。她被收治入院进行早期引产。由 于接管错误，罗宾的肠内营养液被注入进了中央静脉，当天夜里罗宾和她腹中的女 儿双双死亡。不良事件的分享： 案例 3 不良事件的分享： 案例 4据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名 新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数 月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并 向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫 升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名 婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方 用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险 制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。 梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以 省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液，可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌 这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和 血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法； “医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主 任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少 检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终 4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行