临床取血申请表单武汉血液中心.docxVIP

附件 1： 采供血机构为增加对各医疗机构用血需求量的服务，故烦请各 医院填写每月血量需求计划表以作為本中心相关科室作业参考。除此之外，本中心仍会统计贵院历年的用血资料一并作为依据，以期对贵院有更好的用血服务。 本表单于 月 日开始实施，故请各医院于上月 25 日前传真下月用血需求預估表至本中心供血科，作为优先供应的参考依据， 以使本中心更能为各医院募集到所需之血液量。 谢谢您的合作！ ……………………………………………………………………………………………………….. 医院 月血需求计划表 月 日 品 名/血 型全血 品 名/血 型 全血 悬浮红细胞 新鲜冰冻血浆普通血浆 冷沉淀 洗涤红细胞 手工浓缩血小板机采血小板 机采粒细胞 少白细胞红细胞悬液去白细胞红细胞悬液去冷沉淀血浆 A（U） B（U） O（U） AB（U） 小计（U） 备注 ： 记录编号：WHBC/F-DST-11 生效日期：2005 年 03 月 01 日 保存期限：1 年 第 1 页 共 1 页 附件 2： 预约武汉血液中心血液成品申请表（传真） 请盖科室章From： 医院 请盖科室章 日期： 年 月 日 品名/ 品名/血型 A B O AB 备注 全血 悬浮红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 机采血小板 机采粒细胞 新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆去冷沉淀血浆 冷沉淀 ※ 订洗涤红细胞请注明使用时间 ※ 订其他特殊血液产品请用《特殊血液申请表》 二、领血方式 医院自行领血 血液中心送血 申请人： 联系电话： 电话核对医院取血 电话核对 医院取血 电脑出库 成品确认 记录编号：WHBC/F-DST-11 生效日期：2005 年 03 月 01 日 保存期限：1 年 第 1 页 共 1 页 请盖科室章附件 3： 预约武汉血液中心特殊血液成品申请表（传真） 请盖科室章 From： 医院 日期： 年 月 日 病患姓名 病情诊断申请日期 日 时 分 性别： 血 型 ： 需求量： □男 □女 年龄： 岁 Rh： 申请人： 品名/血型 A B O AB 备注 稀有血液产品 辐照血液产品 配型血小板 抗体筛选血液产品 治疗性单采 机采外周血干细胞 ※ 配型血小板产品请送不含抗凝剂的病患标本3-5ml ※ 抗体筛选血液产品请送不含抗凝剂的病患标本5-10ml ※ 试管上请标示清楚：姓名、采血时间 武汉血液中心确认者签名： 电话核对 电话核对 实验操作 电脑出库 成品确认 记录编号：WHBC/F-DST-12 生效日期：2005 年 03 月 01 日 保存期限：1 年 第 1 页 共 1 页