鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用.pptx

鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用副标题 序言鞘内镇痛（intrathecal?analgesia）是指将镇痛药物注入蛛网膜下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑产生镇痛作用的技术，具有起效快、镇痛效果确切、药物用量小、药物不良反应少等优点，临床上在难治性癌痛及非癌痛治疗中的应用日益广泛。鞘内药物的选择、联合用药以及镇痛模式的设置是镇痛成功的关键，药物耐受性亦是难点，皆为目前研究的要点。 鞘内镇痛概况1.鞘内镇痛历史1885年Leonard首次在鞘内应用局麻药镇痛，1971年Goldstein发觉阿片受体，1976年Lamotte确认阿片受体位于脊髓，同年Yaksh研究证明吗啡可产生脊髓介导的镇痛作用，1979年Wang，JK采用吗啡鞘内单次注射治疗晚期癌痛取得良好效果。今后，鞘内镇痛在临床应用日益广泛。 鞘内镇痛概况2.鞘内镇痛优势鞘内镇痛药物可直接到达中枢神经系统，能够迅速、有效、稳定地发挥镇痛作用，与口服、肌内注射和静脉镇痛相比，鞘内镇痛所需药物剂量更小，药物不良反应更少、程度更轻。同步，经过鞘内药物输注系统连续鞘内给药，能够实现长久有效的疼痛控制。另外，采用病人自控镇痛（PCA）方式鞘内给药，病人全程参加镇痛过程，更精确调整鞘内给药剂量、实现个体化镇痛治疗，也更符合“精确医疗”原则。 鞘内镇痛概况3.鞘内镇痛适应证与禁忌证（1）适应证：①癌性疼痛：病人口服阿片类药物有效但剂量极大或不能耐受药物副作用，或病人不能口服镇痛药物，预期寿命不小于6个月。 鞘内镇痛概况②难治性非癌性疼痛，如无手术适应证的轴性颈和腰背痛、腰背部术后疼痛综合征（FBSS）、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、幻肢痛或残肢痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、周围缺血性疼痛、脊髓损伤，以及其他如慢性难治性心绞痛、肌强直和痉挛等：老式治疗措施疼痛控制不佳（中重度疼痛）、不适合进一步保守治疗或其他手术或介入治疗，心理学评估可耐受。 鞘内镇痛概况（2）禁忌证：药物依赖或成瘾，心理状态不稳定，药物输注系统植入禁忌证如脑及椎管内占位病变、严重全身或局部感染、脓毒血症、凝血功能障碍等。 鞘内镇痛常用药物因药物理化性质与神经毒性等原因，能用于鞘内镇痛的药物种类较少。吗啡和齐考诺肽是美国食品药物管理局（FDA）同意用于鞘内镇痛的药物，而氢吗啡酮、可乐定等药物虽无FDA同意，但因有较高的循证医学证据等级、有多国指南及多学科疼痛教授共识会议（PACC）推荐于鞘内使用。 鞘内镇痛常用药物2023年，PACC根据神经痛与伤害性疼痛作了鞘内药物分级推荐，涉及阿片类药物、局麻药、α2受体激动剂、钙通道阻滞剂、γ-氨基丁酸激动剂等。2023年PACC将其整合后以癌性疼痛与非癌性疼痛、局灶性疼痛与弥漫性疼痛的分类又作药物分级推荐。2023年药物推荐较2023版在一线、二线上无太大变化，三线、四线药物因2023年新的分类方式而部分作出调整，且2023年增补部分五线、六线药物。 鞘内镇痛常用药物1.阿片类药物吗啡、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮是治疗难治性疼痛鞘内最常使用的阿片类药物，因其化学性质不一，药理学特点各异，镇痛效果也有较大差别。 鞘内镇痛常用药物（1）吗啡：吗啡是唯一被FDA同意用于鞘内的阿片类药物，也被PACC列为鞘内一线药物。吗啡为亲水性，随脑脊液循环鞘内作用范围广泛，但起效慢，作用时间长。吗啡是鞘内药物镇痛的金原则，鞘内输注1?mg吗啡相当于硬膜外给药10?mg、静脉注射100?mg或口服300?mg，据此可将病人口服或静脉吗啡剂量换算为鞘内给药剂量。 鞘内镇痛常用药物即便曾口服或静脉使用大量阿片类药物疗效欠佳的病人，部分病人脊髓阿片受体对阿片类药物未完全脱敏，鞘内使用吗啡亦可有良好的镇痛效果。吗啡常见不良反应涉及呼吸克制、轻度镇定、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等。呼吸克制最为严重，主要发生在刚开始使用和停药后再使用时。故在鞘内使用吗啡时应根据PACC推荐剂量使用。因为鞘内用药剂量远不不小于全身药量，不良反应较全身给药明显降低。 鞘内镇痛常用药物（2）芬太尼与舒芬太尼：芬太尼与舒芬太尼均属亲脂性药物，进入脊髓时，同步与白质内非特异性位点和后角内特异性受体结合，起效快，但因其作用时间短、范围局限，故对于癌痛治疗仅作为三线以上用药。但在非癌性局灶性疼痛中被列为一线用药，其常见的不良反应同吗啡。 鞘内镇痛常用药物（3）氢吗啡酮：一种半合成的阿片类受体激动剂，吗啡衍生物，亲水性弱于吗啡，镇痛作用是吗啡的5～10倍，经过激动中枢神经系统μ阿片受体起镇痛作用，也作用于部分δ受体，但是不作用于κ、σ、ε受体。鞘内注射后随脑脊液流动作用范围较广泛，常用于对吗啡耐受或不良反应较严重的病人，在癌痛与非癌性弥漫性疼痛中被列为一线用药。 鞘内镇痛常用药物其常见不良反应涉及胃肠道反应和中枢神经系统反应，如便秘