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护理记录单书写规范姓名：xxx时间：20XXCare record sheet Writing specificationsPellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Proin pharetra nonummy pede. Mauris et orci. 目录CONTENTS1护理文书的定义护理文书的组成2护理文书可以复印的原因3护理文书的重要性体4结论5本科室的重护单要求6 护理文书的定义Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Proin pharetra nonummy pede. Mauris et orci.1 1护理文书的定义护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 护理文书的组成Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Proin pharetra nonummy pede. Mauris et orci.2 2护理文书的组成鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等。医嘱单护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。护理文书护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。护理记录单 护理文书可以复印的原因Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Proin pharetra nonummy pede. Mauris et orci.3 3护理文书可以复印的原因国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施；《医疗事故处理条例》《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。《条例》第十条 护理文书的重要性Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Proin pharetra nonummy pede. Mauris et orci.4 通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。4护理文书的重要性它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。 4什么是举证责任倒置换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。举证倒置 患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。例子24通过案例来说明护理文书记录的重要性某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。例子1 4通过案例来说明护理文书记录的重要性某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。例子3 结论Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Pr