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儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理 2004年，罗伯塔教授在《世界麻醉剂》中首次提出了“潜在风险和严重疾病”的概念。这意味着没有特定的器官损伤。如果没有及时有效的干预治疗，这种疾病可能在几个小时到几个小时后迅速发展，并可能会影响患者的生活。急诊是危重症患者聚集地, 我院儿科急诊年门诊量高达29万人次, 急诊抢救室年收治量达2700人次。儿科急症具有起病急、变化快、发展猛、病情险、病死率高的特点。目前我国大部分医院儿科急诊患者平诊化, 大量非急诊患者的涌入使某些高危患儿容易被疏忽, 导致在急诊候诊期间病情骤然恶化或突然死亡, 而引发医疗纠纷。如何在短时间内, 从大量的急诊患儿中早期发现和识别并截留潜在危重病患者, 以防止离院后患儿骤然死亡而引起医疗纠纷。欧美国家已建立了在住院患者中识别和干预高危患者的一套完整体系, 并因此降低了住院患者心脏骤停的发生率和病死率。但如何从儿科急诊患者中发现潜在危重病患者至今无任何文献报道。急诊患儿病情筛查及评估, 危重症患儿优先诊治是抢救成功、减少死亡的重要环节。我国目前尚没有统一的、权威的儿科急诊预检分诊工具, 各儿童医院大多按照自己的标准实施。自2010年1月起, 我院在实践中探索儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理, 取得了明显的效果, 现报告如下。 1 儿科急症和潜在危机的早期识别和管理 1.1 危重症患儿预检分诊难 我科急诊日均就诊人次为800, 高峰时达1400。如何在有限的时间内根据家长的主诉以及护士对患儿的观察进行快速准确评估, 识别危重症患儿, 是预检分诊的难点。自2010年1月起, 我院根据儿科急诊实际情况探索建立了儿科急诊预检分诊临床识别流程 (图1) 。 1.2 病情观察方法 运用儿科预检评估法则 (Pediatric Assessment Triage, PAT) 对患儿进行快速评估, 步骤如下: (1) 由急诊分诊护士一边询问病史, 一边通过看、听、感觉对患儿进行快速评估, 观察患儿整体状况、呼吸情况、皮肤循环情况, 确定疾病紧急程度; (2) 面色、反应、精神状态、神志、眼神、哭声、活动水平、皮肤温度、尿量等一些简单的临床指征作为判断患儿病情轻重的参考; (3) 评估结果按危重、急诊、亚急诊、非急诊分诊并指导就诊, 对于病情危重或需要立即救治的患儿通过绿色通道护送至抢救室。 1.3 临床观察要点及改进方案 要想早期成功筛选儿科急诊潜在危重病患儿, 需要急诊医护人员熟知爆发性心肌炎、败血症、手足口重症病例等的第一临床征象, 临床观察要点及应该进行的实验室检查等临床处理方案。 1.3.1 心静及并发症 (1) 第一临床征象:不明原因的腹痛、呕吐;面色苍灰、多汗;不明原因呼吸急促;精神差、肢体无力;心率加快 (180次/分) 。 (2) 心脏听诊1分钟以上, 判断心动过缓、心动过速、室上性心动过速、室性心动过速, 确定有无心律不齐、心音低钝, 在门诊病历上加以描述。 (3) 收住抢救室, 急诊护士予以心电监护, 急诊常规留取血标本查心肌酶 (肌钙蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶) , 密切观察心率、心律及尿量, 必要时行床边心电图。 (4) 爆发性心肌炎临床确诊、疑似、临床排除。 (5) 决定住院、留院观察或离院并告知家属。 1.3.2 血常规、c反应蛋白 (1) 不明原因发热;发热伴中毒貌, 腹痛或皮疹;冬春季节, 发热伴头痛呕吐24小时内;经治疗仍不退热。 (2) 查末梢血常规、C反应蛋白。 (3) 一旦末梢血C反应蛋白大于27mg/L;发热并中毒貌患儿;抗感染治疗仍进一步恶化, 建议留院或住院, 收住后护士常规为患儿抽血检查血小板压积, 行血培养。 1.3.3 外周血象改善的重要指标 具备下列特性, 尤其3岁以下的患者, 有可能在短期内发展为危重病例。 (1) 持续高热; (2) 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力; (3) 呼吸、心率增快; (4) 出冷汗、末梢循环不良; (5) 高血压; (6) 外周血白细胞计数明显增高; (7) 高血糖。应密切监测患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血糖、末梢循环及双肺呼吸音的变化, 动态进行必要的辅助检查, 根据症状和体征做好抢救工作。 1.3.4 预检分诊护士所需时间 我科护士经医务科授权常规为发热患儿开血常规检验, 以初步鉴别患儿是否存在严重的细菌感染, 同时缩短患儿的候诊时间。预检分诊护士运用PAT法则为发热患儿作快速评估, 测量心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间。发热患儿出现心率增快或毛细血管充盈时间延长 (≥3秒) , 常规监测血压。 1.4 病情不良的病例 有文献报道, 有25%的急诊患者可能在候诊期间会发生一些高危情况。儿童病情变化快, 因此, 间断出现患儿在急诊室等候期间病情突然恶化或死亡的病例。分诊护士定期巡视候诊区域