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10例臀位梗阻性早产的处理体会 臀部位置是异常的妊娠位，约占月经怀孕的3%4%，国外报告的围产死亡率是头位的5.5倍。其早产率、胎膜早破、脐带脱垂、新生儿产伤及颅内出血发生率均高于头位。对于臀位早产、胎膜早破、经产妇入院时宫口已开全, 来不及做剖宫产时, 只能实行臀位阴道助产。而对于臀位助产时胎臂上举、胎儿面部向前 (朝向耻骨联合) 、胎头过大, 后出胎头困难这三种情形, 临床处理棘手, 而情况又十分危急, 因此时胎儿脐带正卡于胎体及骨盆出口之间, 若处理不当, 随时可能引起胎儿死亡及产伤。以下就本人的经验浅谈几点处理体会, 以供同道们商榷。 1 材料和方法 1.1 妊娠和妊娠合并妊娠,孕产妇及分娩情况 10年来所遇到的胎臂上举3例, 胎头过大5例, 胎儿面部向前 (朝向耻骨联合) 2例。其中初产妇1例, 余均为经产妇。年龄25~36岁。孕妇身体健康, 无并发症及合并症。其中2例分别孕35周、32周早产;4例不同意剖宫产, 强烈要求阴道分娩;另外4例入院时宫口已开全, 而且为经产妇, 已丧失做手术的机会。 1.2 胎儿体状“前引”妊娠 胎臂上举若处理不当, 盲目牵拉, 会出现胎儿锁骨及上肢骨折, 或因上肢不能娩出从而胎儿不能娩出, 引起胎儿死亡。胎儿脐部娩出后脐带已开始受压, 一般应在2~3min娩出抬头, 最长不能超过8min, 以免新生儿窒息。处理方法:助产者右手食、中指进入阴道无法钩及胎儿肘部。应选择宫缩间歇时, 将胎体上推, 使之松动, 然后助产者双手握紧胎儿胸部, 向胎背方向右旋转, 则胎头枕部随之转向侧方, 上举之胎臂可滑向胎儿面部, 助产者用手伸入阴道, 即可触及胎儿肘窝, 慢慢钩住胎儿肘部向外牵拉, 可将上举的胎臂沿胎儿面部及胸前娩出 (猫洗脸式) 。同样方法, 将另一上举胎臂娩出。 胎儿面部向前 (耻骨联合) 此时胎儿枕部位于骶窝, 若胎儿不大, 产妇阴道松弛, 可将胎体旋转, 使胎儿枕部转向前方, 再按正常臀位分娩机转娩出胎儿;若胎儿过大或阴道容量有限, 旋转失败时, 由枕后位娩出。此时胎鼻降至耻骨弓下为支点, 助产者将胎儿身向上向前举起, 则胎颈后部、枕部及头顶将相继自会阴部娩出, 然后胎儿面部自耻骨弓下娩出。胎头过大, 胎儿臀小于肩, 肩小于头。臀位阴道分娩时, 阴道未被圆而硬的胎头充分扩张, 且胎头无变形的机会, 后出胎头过急可致颅内出血, 胎头娩出过缓可引起窒息死亡。当胎背转向前方后, 使胎头矢状缝位于骨盆出口的前后径上, 将胎儿的上下肢骑跨在助产者的左前臂上, 左手食中两指伸入阴道触及胎儿面部, 轻压胎舌或胎儿鼻翼两侧, 使胎头极度俯屈, 以右手食中两指从胎颈两侧轻轻钩住胎肩, 向下向外牵引, 助手在腹壁耻骨联合上方向下推压胎头, 使府屈下降, 当胎头枕部已达耻骨弓下时, 再将胎体向上提起缓慢牵引, 则胎儿面部及前额沿会阴前缘娩出。紧急情况下, 可以放松对会阴的保护。 2 治疗后0周左下肢神经损伤 以上10例臀位难产产妇的胎儿, 1例因胎头过大娩出困难, 出生后重度苍白窒息, 1分钟评分1分, 经气管插管、吸氧、呼吸兴奋剂的应用等各种抢救无效死亡, 余9例均存活。存活的9例中, 1例出现左臂丛神经损伤, 随访至出生后2个月左上肢功能完全康复。另1例左上肢肱骨中下1/3处骨折, 经治疗痊愈。余新生儿正常。 3 阴道助产 妊娠30周以前的臀位, 不应视为异常, 孕30周以后仍为臀位应予以纠正。因臀位分娩对母子影响较大, 可能出现新生儿窒息、颅内出血、骨折、关节脱臼、臂丛神经损伤及母体软产道损伤等严重并发症, 剖宫产对于臀位新生儿是比较安全的分娩方式。但对于早产及入院时宫口开全失去手术时机的患者, 仍不可避免地需进行阴道助产。臀位的阴道分娩机转中的三期:关键在于胎肩、胎儿上臂及胎头的娩出, 处理不当有可能出现梗阻从而危及胎儿生命。臀位助产必须待宫口开全, 阴道充分扩张, 作较大会阴侧切, 维持胎头俯屈是关键, 助手在耻骨联合上方均匀适当向下按压胎头, 避免仰伸和胎臂上举。决定阴道分娩必须由有经验的产科医生、麻醉师、儿科医生参与。