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银行代付 (个人)赔款支付确认书 (共 1 页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 银行代付（个人）赔款支付方式确认书 中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司： 兹授权贵公司将_________________________ （保险单号）项下 __________________ （车辆厂牌型号、号码号码）于________________ （出险 日期）所发生保险事故的赔款汇入被保险人____________持有的银行卡账户 （请提供宁波大市区范围内的借记卡或市民卡）中： □ □ □ □ □ 中国银行 中国农业银行 中国工商银行 中国建设银行 宁波银行 银行卡卡号为 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被保险人身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □需要赔款到账的短信提醒，手机号：□□□□□□□□□□□ □需要邮寄赔款收据及赔款计算书，地址：___________________________邮 编：__________ 提醒：被保险人填写以上信息时，应确保填写内容正确，字体工整，易于识别。 本人声明：以上信息完全真实，且银行卡开户人与被保险人一致。如因本 人所提供的银行卡本身存在无法提取现金或本人提供的银行卡账户信息不准确 等问题，造成本人无法支取赔款或未能及时收到赔款，由此引起的后果由本人 自行承担。 被保险人签字：_______________ 日期： 年 月 日 2