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护理安全不良事件分析：采血错误 采血错误PDCA循环分析 目标 P:计划 D措施 C:检查 A:处理 S：标准化 采血错误率降为0 1．组织全科护士学习和讨论此次不良事件的原因。 2.落实标准化采血流程保证合格率100%。 3采集血标本，保证条码双人核查100%。 4.学习护士对突发情况的处置能力及应变能力。 1.教育护士从思想上认识到查对的重要性，严格执行查对制度,落实查对措施及步骤，增强责任心、慎独精神。 2.转变观念，由被动查对到主动意识到查对的重要性，从而养成好的工作习惯。 3.严格执行标本采集操作规程和双人核查，落实身份核查制度。 4.遵医嘱打印条码粘贴后抽血，严格身份核查,正确采集标本。 5.加强护士对突发情况的处置能力及应变能力。 护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程。 组长检查病人标本采集情况。 护士长或组长检查标本采集流程是否规范。 护士长和组长不定期抽查采集静脉采血流程操作、查对制度执行情况。 护士长和组长考核静脉采血标准化流程。 组长每周现场抽查护士的处置及应变能力。 1．在注射、给药、采血，输血等重点环节严格执行查对制度。 2．不断督促“三查八对” 的防范措施，使之形成习惯 3．加强对查对制度的督查。 5.提高应对突发情况的处置能力及应变能力。 1.严格执行三查八对，做到合格率100% 2.严格执行床旁核对流程，执行率保证100%。 3.晚夜