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胺碘酮抗心律失常治疗指南() 发表日期：3月30日 已有842位读者读过此文 中华医学会心血管病学分会　中国生物医学工程学会心律分会 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组 胺碘酮（amiodarone）是现在最惯用的抗心律失常药品之一，自制订《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》以来，又有不少新的有关指南和新的循证根据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须对原指南加以修订，方便与现在的共识相一致。 药理与电生理作用机制 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药品的电生理作用。涉及：（1）轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复明显延长，通道开放概率减少，体现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强）[2]，但没有Ⅰ类抗心律失常药品的促心律失常作用。（2）阻断钾通道（Ⅲ类作用）。胺碘酮可同时克制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr），特别是开放状态的IKs。另外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IKl）。（3）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），克制早期后除极和延迟后除极。（4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，减少外周阻力。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是由于胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、IKs的敏感性不不大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌细胞。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反映有助于其在抗心律失常中的应用[3]。静脉注射胺碘酮显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理起效时间较长。 胺碘酮的电生理作用重要体现在克制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房。房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转型室速不常见（发生率＜1%）[4-5]。胺碘酮的多个电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。 胺碘酮药代动力学复杂。口服生物运用度平均为50%（变化范畴22%～86%），血药浓度和剂量呈线性有关。胺碘酮含有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其它组织，分布容积大（可达60L/kg）[6]；重要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏去除（尿排泄＜1%），故可用于肾功效减退的患者且无需调节剂量。胺碘酮口服起效及去除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药品浓度下降较快。胺碘酮去除半衰期长，长久用药在停药后3～10d血浓度减少至初始浓度的50%。之后随着组织储存药品的排出进入较长的终末半衰期，可持续13～142d[6]。胺碘酮重要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，且比胺碘酮的去除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有有关性[5]。 临床应用 一、在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 房颤是最常见的心律失常，并且患病率随着年纪增加。中国房颤患者在年纪分布、病因及有关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似[7-8]。房颤虽不即刻造成生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，特别伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功效恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作状况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。 房颤的药品解决方略为：（1）将房颤转复并维持窦性节律（节律控制）；（2）不转复房颤，控制心室率（室率控制）。近年来非药品治疗房颤不停获得进展，但药品仍是多数房颤患者的重要治疗方法。即使四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其它药品或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、避免复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其它药品为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故合用于多个临床状况。多中心临床实验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功效不全时，当其它抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症状况合并房颤时的首选药品[9]。 1．用于转复房颤：已有多项临床研究证明，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂[7,