病例书写规范文字.pptVIP

上级医师查房记录 1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部《全国医院工作制度》的“查房制度”执行。 本文档共56页；当前第31页；编辑于星期二\17点30分 疑难病例讨论记录 1、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。 2、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 本文档共56页；当前第32页；编辑于星期二\17点30分 交（接）班记录 1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 2、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 3、交（接）班记录的内容包括交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 本文档共56页；当前第33页；编