动物疫病流行病学调查表诊断送检用.docxVIP

PAGE PAGE 3 动物疫病流行病学调查表（诊断送检用） 编号： 调查日期： 年 月 日 场/户/养殖小区/检查站名称 畜（货）主*/负责人姓名联系地址  联系电话 启用时间邮 编 养殖场 （户、小区）/ 市 场 / 屠宰场 /检查站等疫点及运输的基 地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他： 近期气候是否异常：□否 □是： 交通情况：距交通干线： KM；距居民区： KM；距最近易感动物群： KM 场区面积： ；畜禽舍栋数： ；每栋畜禽舍面积： 周边有无河流、湖泊：□无 □有： 附近是否有养殖场污水排入：□无 □ 有 ： 6．周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否 □是： 分 布 情 况 ： 7．隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无 □有： 畜禽群构成：□种畜禽 □商品畜禽（□肉用 □蛋用 □奶用 □皮毛用） □混合 饲养量：发病前存栏数： 头/只；年出栏数： 头/只 饲养方式：□全进全出 □连续饲养 混群前是否隔离：□是 □否 混养情况: □否 □是：□禽与猪 □鸡与水禽 □牛与羊 □其他： 防疫设施：□进场洗澡更衣 □进生产区换胶靴 □场舍门口有消毒池 □定期全场消毒 □供料道与出粪道分开 □有防鼠和蚊虫设施13.饲养管理水平：□好 □一般 □差； 畜禽场卫生状况：□好 □一般 □差 饲料：□全价饲料 □配合饲料 □自产作物及杂粮 □其它： 本状况 15.排污设施：□无 □有： ；病死动物无害化处理设施：□无 □有： 饲养人员居住情况：□驻场 □不驻场：家里是否饲养畜禽 □否 □是： 屠宰场：□现代化 □半机械化 □手工；年屠宰量： 万头/只屠宰检疫规范：□否 □是；车间/隔离圈日消毒次数： 屠宰动物来源： 耳标：□无 □有： 头；检疫证明：□无 □有： 头18.检查站：运输工具： ；牌照： 承运人： 动物来源： ；启运地： ；目的地： 耳标：□无 □有： 头；检疫证明：□无 □有： 头 主要发病动物种类发病年龄 病 程 最初发病时间 开始死亡时间 发病数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头； 成年畜禽： ；种畜禽 头；发病率： ％ 死亡数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头； 成年畜禽： ；种畜禽 头；死亡率： ％ 早产/流产/死产： 窝；死胎： 个；木乃伊胎： 个；弱仔： 个主要临床症状： 发 临床表现病 情况  剖检病理表现： 人感染和发病情况 野生动物及其它易感动物发病 情 况 使用抗菌药物： 发病 使用激素类药物： 后治 使用抗病毒药物： 疗和 是否开展紧急接种：□否 □是： 消毒 治疗情况 其它对症治疗措施： 情况 以及 治疗效果：□疗效很好 □有一定疗效 □没有明显疗效 □加重病情 其它 其他补充情况： 防控 措施及其效果 周边有无疫情  消毒情况 畜 禽 场：消毒时间：；消毒次数： 畜 禽 场：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 运载工具：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： □无 □有：□本村 □本乡/镇/街道 □本区/县；发生的时间： 发病简要情况： 疫苗名称 生产厂家、生产日期及批号 免疫时间 免疫剂量 免 疫情 况 免疫程序： 是否开展免疫效果检测：□否 □是：免疫监测结果： 过去是否发生过类似情况：□否 □是：发生时间： ；诊断类型：□临床 □实验室诊断单位： 诊断结论： 过去一 血清学： 疫的疫病 疫 的疫病 病原学： 病 史 过去一年疫病总发病数： 头/只；总发病率 % 过去一年疫病总死亡数： 头/只；总死亡率 % 发病前 30 天内周围有无畜禽群发生疫病：□无的疫病种类： 发病简要情况： □有：□本村 □本乡/镇/街道 发生的时间： □本区/县；发生 发病前 30 天内周围有无人感染/发生人畜共患病：□无 □有：□本村 □本乡/镇/街道 □本区/县；发生的疫病种类： 发生的时间： 发病简要情况： 水 情 源 况 饮用水：□自来水 □泉水 □浅井水 冲洗水：□自来水 □泉水 □浅井水 □深井水 □江河溪水 □深井水 □江河溪水 □塘、库水 □其它： □塘、库水 □其它： 种畜禽 □本地（区县）： （禽苗 □外区县： /子畜） □市外： 来源 □自繁（孵）自养：最初引种时间： ；引种数量： 头/只；引种地： 最近 来源：□种畜禽场 □交易市场 □畜禽贩子 □其它： 30 天