急危重症护理病历.docxVIP

上消化道出血护理病历 科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时一．一般资料 姓名 张力 性别 √ □男 □女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 √□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 √□平车入院诊断 呕血待查 确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉＋现病史） 患者自觉 8 日上午 11 时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物 10ML，继而呕血 200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。 既往史 √□无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 其他 家族史 √□无 □有过敏史 √□无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 √□有 生育月经史 月经史 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 ，孕产史 30 年 3 两/天，其他 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 3．大便情况 5．睡眠情况 平时 近 2 天 平时 近 2 天 平时 近 2 天 食欲 正常 欠佳 次数 一次，天 0 次，天 时间 6-7h，天 3h,天 食量 4 两，餐 1 两，餐 性状 软，成形 软，成形 质量 良好 差 体重 72kg 70kg 颜色 黄色 黄色 药物 无 无 嗜好 无 无 其他 无 无 其他 无 无 其他 2．饮水情况 4．小便情况 6.自理情况 平时 近 2 天 平时 近 2 天 平时 近 2 天 量 2000 1000 次数 5-6 2-3 独立 是 否 种类 白开水其他 白开水 量 300-400m l 颜色 淡黄 300-400m 深黄 协助 是 依赖 否 其他 无 是是 无 尿管 无 无 其他 目前自我感觉 恶心，胃部疼痛，周身乏力 精神情绪 □稳定√ □焦虑 □紧张 □恐惧□其他 对疾病认识 □不了解 √□部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 √□血常规 WBC15.0*109/L，N90% L10% □血生化 √□ECG 窦性心律，正常心电图 □x－ray √□其他 大便隐血试验阳性四．身体评估 生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg 一般状态 发育营养 √□正常 □正常 □异常 √ □异常 一般 体位神志 配合检查 √□自主 □清醒 □合作 □被动 √□嗜睡 √□不合作 □强迫 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 皮肤粘膜 √□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 完整性 √□完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢 0 级，左下肢 1 级。心律齐，心率 80 次/分，腹软，肝脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。 五．主要治疗与护理 主要治疗（原则与药物/手术名称） 保肝，降酶，利尿。止血。补液治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。 主要护理（医嘱内容） I 级护理，吸氧，生命体征监测，病情观察，遵医嘱用药并观察用药反应，心理护理，生活护理 护 理 计 划 单 日期时间护理诊断预期目标2012-9-15:00 日期 时间 护理诊断 预期目标 2012-9- 15:00 13 1.体液不足： 病人体液保证平 衡，不出现电解质 与消化道大 失衡 量出血有关 护理措施 立即建立静脉通路，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及抢救措施。 急性大出血伴呕吐者应禁 食。少量出血无呕吐者可进温凉，清淡流食。出血停止后改为营养丰富，易消化，无刺激的半流食，少食多餐。 严密观察病情变化，准确记录 24 小时出入量，详细估计出 血量。 签名 刘广慧 15:10 2. 活动无耐 力：与血容量 减少有关 病人体力恢复正常 1.少量出血者应卧床休息，大 量出血者应绝对卧床休息，协 助病人取舒适体位并定时更换 体位，病情稳定后，逐渐增加 刘广慧 活动量。 指导病人坐起，站起动作要缓慢，出现头晕心慌应立即休息并通知医生。 加强巡视，必要时安放床挡， 防止坠床，保证病人安全。 15:20 3.排便异常： 病人排便正常与消化道大 量出血，进食减少有关 遵医嘱应用止血药物，严密观察病人大便的性状、量、次数变化。 。急性期禁食，以利于出血部位的止血，逐渐过渡到正常饮食，忌粗糙、坚硬、刺激性食物。 刘广慧 15:30 4.恐惧：与消 化道大量出血，健康受到威胁有关 病人能保持稳定的情绪 观察病人有无紧张，悲