急性脑梗塞案例.docxVIP

综合病例下站点式护理技能竞赛题（良肢位的摆放） 干内容（主动提供给选手） 护理行为 模拟患者设置（选手有询问或有操作则提供，反之则不提 供！）  考点（本栏提供给评委 某，男 ，50 岁，急性脑梗塞。因 1、自我介绍： 标准患者负责回答护士询问： 1.病史采集，收集资料 侧肢体 3 小时无力入急诊科，伴头 2、问诊内容： 1、自诉：在工地做工时突然 问诊：异常情况需 复 痛，神志嗜睡，急诊时患者左侧肢 患者的名字、意识状态 左侧肢体无力，持物无力，站 测生命体征 0 级，经急诊处理后，患者病情平 最近有无出现头痛头晕情况 稳欠佳，行走不稳，右侧肢体 体查：左侧肢体肌 力 入我科的神志清楚，无诉头晕，左恢复到 2 级，测量生命体征：体 HR 100 次/ 分， R25 次/ 分， 18mmHg，血氧 95%。 选手根据所提供的资料进行针对性 最近肢体活动情况，有无外伤病史 有无高血压及糖尿病病史，以前有无中风过 患者的心理状态及需求、文化 正常，伴头晕。 2、患者文化程度高中，自诉高血压 8 年，未规律服药，无中风病史。 3、体温 ℃，HR92 次/分，R22 别 报告疼痛评分结果2.选手通过病史采集，对者病情进行初步评估及处 （指导患者卧床休息以及 集和病情的初步评估。 程度 患者大小便情况 次 / 分 ， BP175/99mmHg, 命体征的监测） SPO297%。 评估头痛疼痛程度：0 分不痛， 4、体查：患者肥胖，患者左轻度疼痛：1-3 分，中度疼痛： 侧肢体肌力 2 级，肌张力差， 4-6 分，重度疼痛7 分 3、复测测量生命体征 4、体查：从头到脚评估 患者头肩部运动情况 右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常，疼痛评分：3 分。 4、问排便情况：大便三天一次，小便正常。 患者左侧上下肢体皮肤感觉 患者左侧与右侧上下肢肌力级别 患者左侧肌张力 5、初步评估病情：病情暂时较稳定，同患者和家属沟通。 属发现患者的左侧肢体肌力降低到 医生到达，护士ISBAR 交班模式汇 患者家属情绪紧张，按铃呼叫 1、呼叫医生及时、正确， 意识状态清楚，无法抬起，无法自 报患者目前的病情：（I-身份，S- 护士。 确及时汇报病情。 病情，B-背景，A-评估，R-建议） ，意识状态清楚，医生到达床边， 1、药房送药 提供：HR124 次/分，R24 次/ 2、规范执行口服给药。 者情况，下达医嘱，心电监护监测 2、询问患者姓名、出生年月日，进分，BP199/102mmHg， 命体征。 行 PDA 扫描，执行医嘱。 SPO299% 。 3、规范连接心电监护，正 3、心电监护。 设置报警参数。 4、同患者解释病情，患者家属可 4、选手与患者家属沟通有 以理解并配合治疗。 效，体现人文关怀。 征平稳，HR85 次/分，R20 次/分， 协助患者取患侧肢体良肢位摆放： 1、患者家属不完全掌握患侧 1、体位符合要求。 6mmHg，SPO299%，左侧肌力同之 1、 患侧卧位：患侧肢体在下方。 肢体良肢位的摆放，护士每次 头颈部：枕于舒适位，略 协助患者转换体位时进行相 。 屈曲，躯干后背部放置枕 头支撑。 患侧上肢：患侧前伸(与躯干不小于 90°)肩部向 关指导。 2、患者家属不完全知晓对其 患侧肢体采取良肢位摆放的 宣教、作用、以及注意事项，  2、根据病情指导患者家确的摆放患侧肢体良肢位 待健康宣教、作用、注意事 前、患肩屈曲、肘伸展、 护士每次协助患者转换体位 前臂旋后、腕背伸、掌心向上、五指外展，健侧置于身体上。 患侧下肢：患侧在后，髋伸展、膝略屈曲，踝关节背伸，保持 90°。健侧髋、膝均屈曲，置于身前枕头上。（确保肩胛骨处于向前位，防止肩胛骨回缩及受压）。 2、护士对患者及患者家属采取患 时进行相关告知。 3、患者家属掌握患侧肢体的被动运动的基础训练。 侧卧位的健康宣教及作用： 进行针对卧床病人的良肢位 摆放的患者，保持其良好的功能而将其摆放在一种姿势或 者体位，是预防早期抗痉挛的重要措施，是一种治疗体位。 良肢位的摆放有利于防止压疮的发生，减少局部组织受压。 预防肢体关节挛缩，减少痉挛，利于康复锻炼。 维持良好的血液循环，以及减轻肢患侧肢体的水肿，预防关节畸形以及废用综合征。 注意事项： 每隔 2 小时需翻身一次，定时变换体位。 保持患侧肢体向前伸展时，不能直接牵拉患侧上肢，以免对患侧肩关节造成损伤。 护士对患者及患者家属进行患侧肢体相关的功能被动训练： 上肢双举训练、腕关节背伸和屈曲;握拳运动;肘关节屈伸、旋前、旋后;肩关节内旋、外旋。 下肢膝关节屈伸、踝泵运动 (踝关节的背伸、趾曲、内翻、外翻) 3.根据病情指导患者家属患者进行被动运动。 心电监护和良肢位摆放结束