急性脑血管病诊疗流程.docxVIP

. . 重要提示： 1、 确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间） 2、 血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志 3、 怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查 4、 高度怀疑出血性疾病的患者CT 正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能 5、 快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心 6、 急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断 7、 急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因 8、 昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤 9、 除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常 10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物 11、有发热就要降温 12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊 急性脑血管病的诊疗流程 可能为急性脑血管病 下述症状突然发生。 （2）一侧面部麻木或口角歪斜。 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、 （4）说话不清或理解语言困难。笨拙、沉重或麻木。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 上述症状伴意识障碍或抽搐。 危重征象：脑疝可能；需要积极处理的血压；需插管才能维持的呼吸；心衰或引起循环不稳定的心律失常；肺水肿；上消化道大出血；体温呈超高热；癫痫状态。 体格检查 瞳孔、血压、呼吸、心脏听诊神经系统体检 确定昏迷程度 （Glasgow Coma Scale）和卒中的严重程度(NIH Scale) 1、危重症状，按相应处理措施治疗（：如出现呼吸窘迫现象需插管保持有效呼吸，氧饱和度为≥95%。脑疝形成脱水降颅压治疗） 2、 建立静脉通道，液体用生理盐水 3、 血糖和心电图检查 4、 心电、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识监测 一、询问病史 1、确定脑血管病发病时间(最后 1 次见到病人正常的时间) 2、发病进程？ 3、既往病史（高血压病、心脏瓣膜 病变、对凝血有干扰药物的服用等）？ 1、 明确有无可能危及生命的情况，同患者家属讲明必须完成 CT 检查的必要性和危险性并作好可能的抢救措施，并征得其同意 2、生命体征基本得以维持，急症头颅CT（入院后 25 分钟完成） CT 是否显示脑内出血或SAH 二、完善相关检查 血常规， 凝血功能，电解质，肾功能检查 三、进行急症处理 可能急性缺血性卒中，联合神经科决定是否溶栓 临床高度怀疑出血疾病如CT 正常也要行腰穿以协助诊断 出血性疾病 有溶栓指征进行溶栓治疗 如没有溶栓指征且无其他禁忌 可 立 即 给 予 阿 司 匹 林150mg-300mg 口服，再收入 ICU 或神经内科。 神经科医生会诊 调整抗凝剂 SAH、脑出血 有手术适应症收外科， 其余内科 血压的管理 急性阶段，血压和脉搏应 15 分钟动态监测。注意监测双侧血压。 缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg 需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜105mmHg。 对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在 130mmHg 以下。如果收缩压≥ 200mmHg 或舒张压≥110mmHg，在脱水治疗的同时应平稳降血压，使血压略降至发病前的水平或在 180/105 mmHg 为宜。暂不降压。 如果收缩压低于 90mmHg，心输出量不足可通过补充晶体或胶体治疗，心输出量低时则需给予正性肌力药物。 表 1：高血压的处理 疾病 血压水平（mmHg） 处理 TIA 如有糖尿病、心衰、慢性肾功能衰竭应控制在 130/80 缺血性卒中 收缩压220 或舒张压120 不进行降压治疗, 观察，除非其他终末器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病. 治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、激越、恶 心和呕吐 收缩压220 或舒张压 121-140 拉贝洛尔 10~20 mg，IV，1~2 min，每 10 min 可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h 静滴，每 5 min 增加 2.5 mg/h 直至最大剂量 15 mg/h， 直到达到预期效果；目标是使血压降低10%~15% 舒张压140 硝普纳 0.5 μg/（kg﹒min）静滴，连续需要监测血压； 目标是使血压降低 10%~15% 溶 收缩压185 或栓 舒张压105 治 疗 者 拉贝洛尔 10~20 mg，IV，1~2 min，每 10 min 可重复或加倍使用；如血压未降低或不能维持在预期水平 （收缩压 185 和舒张压 110），则不能进行 rtPA 溶栓