泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表.docxVIP

精心整理 附件1 泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审查表 姓名身份证号 单位/住 址 发生外伤发生外 性年代日时分伤性事 事件时间件地址 目睹人姓 目睹人 名、 联系方 身份证号 式 自己申明：以上所述状况真实，当时□有□无报警、□有□无叫120 事护送，若有不实自发退回已报销医保基金并担当有关法律责任。申明人： 件 起日期： 因 及直系家属担保：自己与受伤患者为关系，担保以上所述状况真实，如 经 过有不实，自己将敦促退回已报销医保基金，并担当连带责任。担保人：日期： 首 住院时间：月日 首 建议： 诊 诊断： 诊 审查人署名：（公章） 医 建议： 医 年代日 院 医生：年代日 院 精心整理 精心整理 科审 室核 接意 诊见 情 况 医 保 经 办 机 构 或 医（公章） 院经办人：审查人：审批人：年代日 医 保 服 务 站 意 见 备注： 1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。 精心整理 精心整理 2. 定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，不然，患者发生的花费不予支付。 3. 定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后 24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保人员 3 个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需供给此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、自己或家眷身份证（未 成年人供给户口簿）、代劳人身份证、有关旁证资料（如公安部门、学校、 120抢救中心等有关单位出具的责任事故认定书、抢救 随车诊断记录单、说明资料等）。 4. 食品卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可归入医保报销。 5. 首诊医院应照实填写接诊患者状况，该医疗服务归入年关定点医院查核内容。 精心整理