居民健康档案表单第三版全.docxVIP

编号 编号□ □□□□□ -□□□ -□□□ -□□□□□ 居民健康档案封面 居民健康档案 姓 名： 现 住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 姓 名： 个人基本信息表 □□□ - □□□□□ 编号性 别身份证号 编号 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 工作单位 出生日期 □□□□ □□ □□ 本人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 联系人姓名 □ 民 族 联系人电话 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□ 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲10 不详 □ 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 职 业 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 医疗费用支付方式 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □ □/□/□ 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 6 恶性肿瘤7 脑卒中12 职业病13 其他□ 确诊时间年月□ 确诊时间年月1 无 2 高血压 3 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 疾病 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ 史 手术 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 遗传病史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟 □ 燃料类型 囱 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 生活环境* 饮水 1 自来水 经净化过滤的水 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 室外 □ 姓 名： 健康体检表 □□□ - □□□□□ 编号体检日期 年 月 日 责任医生 编号 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼吸频率 ℃ 脉 率 次/分钟 血 压 次/分钟左 侧 右 侧  / mmHg / mmHg 身 高 cm 体 重 kg — 腰 围 cm 体质指数（BMI Kg/m2 般 老年人健康状态 状 自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 况 老年人生活自理1 可自理（0～3 分） 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分) 老 年 人 1 粗筛阴性 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分） □ 认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老 年 人 1 粗筛阴性 情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 体育锻炼 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式