肝着中医临床路径住院表单.docxVIP

二、肝着（慢性乙肝）中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断:慢性乙型肝炎（ICD-10： B18. 103 ， B18. 104）轻中度患者 患者姓名:性别:年龄:住院号：发病时间：—年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准治疗时间：W28天 实际治疗时间:? 时间 年—月—口（第1天） 年—月—口（第2~7天） 要疗作主诊工 口询问病史与体格检查 口采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口完成病历书写和病程记录 口初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 口与患者或家属沟通，交代病情及注意事项 口采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口完成病历书写和病程记录 口上级医师查房：明确诊断，根据病情调整 或补充诊疗方案 口完善入院检查 重点医嘱 长期医嘱 口慢乙肝护理常规 口分级护理 口清淡饮食 口中医辨证 口口服中药汤剂、中成药 口静点中药注射液 口针灸疗法 口中药保留灌肠 口其他疗法 临时医嘱 口完善入院检查 口血常规、尿常规、便常规 口肝功能、肾功能、电解质、血糖 口凝血功能 口病原学检查 口腹部超声 口其他检查根据患者具体情况而定口对症处理 长期医嘱 口慢乙肝护理常规 口分级护理 口清淡饮食 口中医辨证 口 口服中药汤剂、中成药 口静点中药注射液 口针灸疗法 □中药保留灌肠 口其他疗法 临时医嘱 口继续完善入院检查 口对症处理 主要护理工作 口护理常规 口完成护理记录 口观察并记录病情变化及诊治过程 口健康宣教 口制定规范的护理措施口生活与心理护理 病情变异记臬 □无 口有，原因： □无 口有，原因： 任土名责护签 医师签名  时间 年_月_日 （第8-14天） 年_月_日 （第 15~21 天） 主要诊疗工作 口上级医师查房与诊疗评估口完成上级医师查房记录口采集中医四诊信息口进行中医证候判断 口治疗效果评估，根据病情调整治疗方案 口上级医师查房与诊疗评估 口完成上级医师查房记录 口采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口治疗效果评估，根据病情调整治疗方案 重点医嘱 长期医嘱 口慢乙肝护理常规 口分级护理 口清淡饮食 口中医辨证 口 口服中药汤剂、中成药 □静点中药注射液 口针灸疗法 □中药保留灌肠 口其他疗法 临时医嘱 口复查必要检查 口对症处理 长期医嘱 口慢乙肝护理常规 口分级护理 口清淡饮食 口中医辨证 口 口服中药汤剂、中成药 □静点中药注射液 口针灸疗法 口中药保留灌肠 口其他疗法 临时医嘱 口继续完善入院检查口对症处理 主要护理工作 口配合治疗 口生活与心理护理 口根据患者病情指导患者的饮食和休养 口配合治疗 口生活与心理护理 口根据患者病情指导患者的饮食和休养 情异录病变记 口无 口有，原因： 口无 □有，原因： 责任护士签名 医师签名  时间 年—月—日 （第21?28天） 年_月_日 （出院口） 主要诊疗工作 口上级医师查房与诊疗评估 口完成上级医师查房记录 口采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口治疗效果评估，根据病情调整治疗方案 口上级医师查房，疗效评估，确定患者出院时间 口交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期 口形成具有中医特色的个体化康复方案 重点医嘱 长期医嘱 口慢乙肝护理常规 口分级护理 口清淡饮食 口中医辨证 口 口服中药汤剂、中成药 □静点中药注射液 口针灸疗法 □中药保留灌肠 □其他疗法 临时医嘱 口复查必要检查 口对症处理 出院医嘱口出院带药口门诊随诊 主要护理工作 口配合治疗 口牛活与心理护I? □根据患者病情指导患者的饮食和休养 口协助患者办理出院手续 口出院指导 口消毒隔离知识教育 情异录病变记 口无 口有\原因： 口无 口有，原因： 责任护士签名 医师签名