气管镜知情同意书.docVIP

上海市东方医院吉安医院 内镜检查与治疗知情同意书 姓名 王定恒 性别男 年龄 7 岁 科室 儿科 床号 42床 住院号 054357 经治医师： 诊断：肺部团块影待查 检查目的：√□明确诊断（支气管灌洗、刷检、活检、TBLB、TBNA等） □介入治疗（球囊扩张、电凝、冷冻、支架置入等） 根据病情需要行支气管镜检查，操作过程中可能发生的医疗意外和并发症： 1.麻醉意外，呼吸心跳停止。 2.支气管痉挛，窒息，呼吸功能衰竭。 3.气管、支气管损伤； 4. 心律失常。 5.支气管痉挛，窒息，呼吸功能衰竭。 6. 脑出血。 7.突发呼吸心跳骤停，甚至死亡。 8. 检查失败。 9. 咯血、窒息，严重者需开胸止血或紧急切除病肺。9.其它不可预知的意外。 无痛支气管检查，需静脉全麻手术室行支气管镜检查，相关麻醉风险已告知患者家属，麻醉医师术前再次告知相关麻醉风险。 我们将尽职尽责、严格按照医疗工作制度及操作常规进行。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功。患者（代理人）表示完全理解，并愿意承担相应风险，接受支气管镜检查，上述谈话记录与事实无误，请患者（代理人）阅后写明意见并签名。 患方选择意见： 同意支气管镜检查 不同意支气管镜检查 常规支气管镜检查 无痛支气管镜检查 患者(代理人)签名： 与患者关系： 2021年 11 月 09日 经治医师签名： 操作医师签名： 2021年 11 月 09 日