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护理病历 病例名称: 1例脓疱型银屑病患者的护理 学校: 专业： 护理学 年级： 2010级护理学本科A班 姓名： 学号： 指导老师： 实习医院： 1例脓疱型银屑病患者的护理I入院评估单 、一般资料姓名： 姓名：性 年龄：32 民族： 住址：_ 入院时间：2013年07月09日16：00 病史记录时间：2013年07月09日16：06 可靠程度：典 别： 职业：教师 籍贯： 工作单位： 病史陈述者:患者本人 婚姻状况：已婚 、病史 主诉：全身脓疱十天，加重伴发热3天 现病史：患者自述十天前无明显诱因上肢出现大小不等的红色斑丘疹，上覆少量鳞屑伴瘙痒，就诊于张掖医院，诊断为“银屑病”，给予阿奇霉素、清开灵（具体药物及剂量不详），患者全身红色丘疹，伴瘙痒，出现清开灵药物过敏反应，予停药后继续输液抗炎、抗病毒治疗，患者皮损出现脓疱逐渐蔓延至躯干、四肢，患者于3天前面部肿胀、潮红，全身出现片状脓疱，高热，最高体温39.3°C，乏力、纳差、心悸、胸闷气短不适，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“脓疱型银屑病”收住入院。入院症见：全身散在分布大小不等的暗红色脓疱，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，部分皮损融合成大片，且浸润明显，大量脱屑，自觉瘙痒，疼痛，发热、寒战、咽干、咽痛、咳嗽，无痰、心悸、胸闷气短乏力，无腹痛，腹泻等不适，精神可，纳差，夜寐差，二便正常。 既往史：既往体健。否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认手术、外伤及输血、中毒史。否认家族遗传病史及传染病史。预防接种史不详。 过敏史：药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦新鲜豆角过敏，否认其他药物、食物及花粉过敏史。 个人史：生长并长期工作生活于原籍，否认疫源地、地方病区居住史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，居住条件良好，住地无潮湿之弊。否认毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。爱人及女儿均体健。 月经史：平素月经规律，13岁初潮，周期5/27-33天，量少，色红，无痛经，无血块、异味，白带正常，末次月经2013年6月22日。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 三、护理评估I护理评估辩证施护单 科室急诊内科床号06住院号75813入院日期2013年07月09日 姓名—性别J年龄也文化程度本科婚否是否 籍贯民族生一职业直师过敏史无有（药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦、新鲜豆角过敏）入院方式步入扶入轮椅担架平车入院诊断中医白疙西医脓疱型银屑病 评 估 入院评估内容及结果 再次评估内 容及结果 再次评估内容及结 果 再次评估内容及结 果 再次评估内容及结 果 神志 Va.清醒b.模糊c.嗜睡 a d.昏睡e.谵妄f.昏迷 形态 a.步履自如Vb.步履艰难 a c.步履蹒跚d.半身不遂 舌苔 a薄白Vb.白腻c.黄腻 a d.黑苔e.灰苔f.中剥 脉象 a.浮b.沉c.迟d.弦 e.洪f.细g.滑Vh.*i.结代 d 情志 a.稳定b.紧张c.激动Vd.烦躁e.焦虑f.恐惧g.抑郁 a 面色 a.红润b.跳白Vc.苍白 a d.萎黄e.潮红f.暗黑g.青紫 气息 Va.均匀b.喘促c.气急 a d.咳嗽e.咳痰 声音 a.正常b.嘶哑c.失音 a d.呻吟Ve.语音低微 腕腹 Va.正常b.胀满c.隐痛 a d.腹痛喜按e.腹痛拒按 嗜好 Va.无b.吸烟c.饮酒 a d.肥甘e.辛辣f.酸g.甜 饮食 a.正常Vb.食少纳呆c.饥不择食 a 土恶心e.多饮多食f.呕吐g.留置胃管 睡眠 a.正常b.宜醒Vc.多梦 a  情况 d.噩梦3入睡困难 防压疮 营养状况：/a.良好b.消瘦 aaba 合作状态：/a.合作b.不合作 体位：a.强迫/b.自如 重视程度：/a.重视b.不重视 疼痛 a.无b.间歇/c.持续 a 0 数字评分：2 按数字评分法：0分无痛 /1-3分轻度疼痛 4-6分中度疼痛7-10分重度疼痛 部位：脓疱破溃处 防跌倒 跌倒史：a.有/b.无 坠床史：a.有/b.无 头昏头晕症状：a.有/b.无 b b b 管路 /a.无b.有 a 牙齿 /a.正常b.义齿c.固定 a 排尿 a.正常b.频数c.癃闭 d.混浊e.血尿/f.尿少 d.无尿h.留置导尿 a 排便 /a正常b.便溏c.干结d.便秘e.失禁 a 疾病 认识 a.了解/部分了解c.不了解d.其他 a 自理 情况 /a.完全自理b.完全不能自理 c.部分自理：cl进食c2洗漱c3穿衣 c4沐浴c5入厕 a 评估 结果 □A级^B级/C级 □a^b/c A B C A B C