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局部晚期非小细胞肺癌的研究进展 局部晚期非小细胞肺癌（nclc）指现有纵向淋巴结转移（a2），或入侵重要的跨桥结构（t4），或从骨折中转移（n3）。按照肺癌′97国际分期, 局部晚期NSCLC为ⅢA或ⅢB的肺癌。目前这部分NSCLC的治疗效果并不令人满意, ⅢA 期的5年生存率为15%~23%, ⅢB期仅为6%~7%。 从治疗学的观点看, 局部晚期NSCLC可分为可切除和不可切除两大类。可切除的局部晚期NSCLC为: (1) 一部分术前临床分期为Ⅰ、Ⅱ期, 但术后病理发现有纵隔淋巴结转移的病例, 称为偶然性的ⅢA期 (incidental ⅢA) NSCLC; (2) 影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移, 但估计能完全切除者; (3) 部分有少量恶性胸水的T4病例。不可切除的局部晚期NSCLC为: (1) 影像学上有纵隔的团块状阴影, 纵隔镜检查阳性的病例, 称为边缘性的ⅢA期 (marginal ⅢA) NSCLC; (2) 大部分的T4和全部N3的NSCLC。 本共识的证据来源于临床研究, 证据从数量、质量、一致性三方面进行评价, 每一方面分为好、中、差3级。具体内容为: (1) 证据数量:好:4个以上的研究;中:2~3个研究;差:只有1个研究。 (2) 证据质量:好:设计良好的研究, 指的是研究期限内连续的患者, 有清楚的入组标准或同期对照, 如为随机对照试验 (randomized controned trial, RCT) 则把握度≥80%,P0.05;中:设计中等的研究, 指的是研究期限内连续的患者, 但入组标准不甚明确或是配对的历史对照, 如为RCT则把握度≥60%,P0.1;差:定义不清的研究, 指的是患者是经过选择的, 非配对的研究, 如为RCT则有明显的设计缺点或组间均衡性不好。 (3) 证据的一致性:好:一致性≥80%;中:一致性60%;差:没有明确的模型。 一、 肺癌背侧淋巴结活检的证据及对策 1.局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目应常规包括胸部CT、颅脑CT、上腹部CT或B超和骨核素扫描。 证据:胸部CT是肺癌胸内分期最基本的影像学工具。总结1980~2000年病例数20例、验前概率 (患病率) 在10%~90%的研究发现, 对于T3、T4状态的辨别, CT的敏感性为55%, 特异性为89%, 假阴性率为18%, 假阳性率为32%;对胸壁侵犯的判断, CT的敏感性为64%, 特异性为74%, 假阴性率为9%, 假阳性率为44%;对纵隔侵犯的判断, CT的敏感性为76%, 特异性为80%, 假阴性率为14%, 假阳性率为33%。对N1的判断, CT的敏感性为57%, 特异性为85%, 假阴性率为16%, 假阳性率为38%;对N2的判断, CT的敏感性为69%, 特异性为75%, 假阴性率为13%, 假阳性率为45%。 目前所得到的证据显示, 核磁共振 (MRI) 在肺癌的胸内分期上, 与CT的差异没有统计意义。 NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺, 而且随着肺癌分期的升高, 这些部位转移的发生率也随着增加。Ichinose等报道309例临床Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC, 脑转移发生率为17%。Quint等报道的包括Ⅰ~Ⅲ期的348例NSCLC, 脑转移率增加到47%, 骨转移为36%, 肝转移为22%, 肾上腺转移为15%。鉴于这些部位有如此高的转移率, 局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目应常规包括颅脑CT、上腹部CT或B超和骨核素扫描。 证据数量:好;证据质量:好;证据一致性:好。 2.对影像学上最小径1 cm的纵隔淋巴结, 建议行经颈纵隔镜检查。 证据:以纵隔淋巴结大小判断淋巴结转移与否, 仍然是目前CT诊断的主要方法。1990年一项43个研究的meta分析显示, 将淋巴结1 cm作为阳性标准时, 平均的敏感性为79%, 特异性为89%。因此, 大部分研究中心将影像学上最小径1 cm的纵隔淋巴结定为阳性淋巴结。 大量的研究显示, CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40%。对于cN0, 1的患者, 纵隔镜并不会影响其完全性切除率、N2检出率和N2患者的完全性切除率。但对于cN2患者, 因涉及治疗策略的重大改变, 建议行颈纵隔镜检查, 明确分期后决定治疗策略。 证据数量:好;证据质量:好;证据一致性:好。 3.在有条件的医院, 建议对局部晚期NSCLC患者行PET全身检查。 证据:PET诊断胸内纵隔淋巴结转移的敏感性为84%, 特异性为93%, 假阴性为7%, 假阳性为16%;对远处转移诊断的敏感性为93%, 特异性为88%, 假阴性为8%, 假阳性为10%。对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC, 特别是临床ⅢA期NSCLC, PET检查可能会改变治疗策略的制定。但该检查价格