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医务科修改后危急值PDCA演示文稿 本文档共21页；当前第1页；编辑于星期三\2点28分 优选医务科修改后危急值PDCA 本文档共21页；当前第2页；编辑于星期三\2点28分 一、发现问题（F) 2015年9月份医务科对全院8月份的危急值记录及处理情况进行检查，全院13个科室中仍存在有登记不完善、登记未处理的情况。全院总体缺陷率为38%,医务科认为危急值关乎病人的生命安全，为保障患者安全遂确定将“降低危急值上报缺陷率”定为持续改进问题。 本文档共21页；当前第3页；编辑于星期三\2点28分 二、成立小组(0) 针对上述问题，医务科决定成立CQI改进小组，进行现场调研，CQI小组成员如下： 组长：童向前 成员：阮凤华、孙文、黄毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建荣、黄冬冬、江时淦 本文档共21页；当前第4页；编辑于星期三\2点28分 三、确定现行流程和规范（C） 我院危急值报告流程如下： 开始 出现危急值 检查/检验人员对“危急值”重复两次后确认后 电话通知“危急值”的本院值班护士或医生 双方做好记录互通姓名并如实登记 值班护士通知本科值班医师 值班医师处理好病人并在病程中做好记录 结束 本文档共21页；当前第5页；编辑于星期三\2点28分 2、二级综合医院评审标准条款要求 3.6.1.1：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 3、目标：评审条款中未明确规定危急值登记、处置缺陷率的范围，但CQI小组决定将全院危急值登记、处置缺陷率控制在20%以下。 本文档共21页；当前第6页；编辑于星期三\2点28分 四、现场调研及原因分析(U) 现状及问题： 小组成员对各科2015年6月至8月的危急值记录及处置记录进行了检查，检查结果如下表所示： 项目 科室 抽查总例数 缺陷例数 缺陷比例 项目科室 抽查总例数 缺陷例数 缺陷比例 内一科 51 15 29% 妇产科 6 2 33% 内二科 90 28 31% 检验科 163 71 44% 外一科 15 7 47% 放射科 9 4 44% 外二科 13 6 46% 彩超科 8 2 25% 外三科 14 5 36% 急诊科 13 2 15% 眼一科 6 1 17% 心电图 5 1 20% 眼二科 13 6 46% 全院 406 150 37% 本文档共21页；当前第7页；编辑于星期三\2点28分 上表所示:除眼一科、急诊科、心电图室外均超过20%，全院危急值上报缺陷率为37%。CQI小组在检查中发现全院危急值登记、处置缺陷主要存在的问题是：病程中无记录、交接班本中未记录、危急值登记本中无记录、病案号未填写、危急值登记时间不对、临床科室登记危急值与医技科室不符、危急值未复查、无接收收危急值人员姓名、无报告危急值人员姓名、医生处置不及时等10类原因，并使用加权法汇总如下： 本文档共21页；当前第8页；编辑于星期三\2点28分 项目 例数 累计例数 比例 累计比例 病程中无记录 68 68 45% 45% 交接班本中未记录 30 98 20% 65% 危急值登记本中无记录 18 116 12% 77% 病案号未填写 9 125 6% 83% 危急值登记时间不对 8 133 5% 89% 临床科室登记危急值与医技科室不符 6 139 4% 93% 危急值未复查 5 144 3% 96% 无接收收危急值人员姓名 3 147 2% 98% 无报告危急值人员姓名 2 149 1% 99% 医生处置不及时 1 150 1% 100% 本文档共21页；当前第9页；编辑于星期三\2点28分 柏拉图 根据上述表格绘制柏拉图如下: 本文档共21页；当前第10页；编辑于星期三\2点28分 头脑风暴 原因分析: 影响危急值的不可控制的医院外部因素很少，重点在于医院的内部因素，涉及到医务人员、医院管理、危急值上报设计及医院环境等方面，在医务科组织下，针对柏拉图中找出的四个主要问题，各临床、医技科室主任发挥头脑风暴找出原因，绘制鱼骨图如下： 本文档共21页；当前第11页；编辑于星期三\2点28分 鱼骨图 危急值登记、处置缺陷率高 法 环 测 料 机 人 职能部门监管力度不够 科室管理不 到位 记录不及时 执行力不足 危急值上报制度不完善 登记与上报不一致 危急值范围不明确 材料遗失 提示系统不完善 仪器偶发故障 工作繁忙遗漏 登记记录不完善 知识缺乏 培训不到位 医技科室与临床科室沟通不足 病危、病重患者直接转至上级医院 本文档共21页；当前第12页；编辑于星期三\2点28分 确定主要原因 通过主要原因和直接原因的对比分析与讨论，从而