妇产科学盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病讲稿带习题答案.docxVIP

第二十三章　盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 1.掌握　盆底功能障碍的定义；POP-Q分度方法；压力性尿失禁的诊断和治疗方法。 2.熟悉　盆腔器官脱垂的病因、临床表现、鉴别诊断及治疗。 3.了解　生殖道瘘、压力性尿失禁的病因。 女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱，从而发生盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction， PFD）。盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于是否影响患者的生活质量，治疗有非手术和手术治疗两种方法。盆底结构可分为垂直方向的三个腔室和水平方向上的三个水平。 第一节　女性盆底组织解剖及功能 现代解剖学对盆底结构描述日趋细致，腔室理论是代表，其要点是：在垂直方向上将盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。在水平方向上，DeLancey 于 1994 年提出了盆底支持结构的三个水平的理论：水平 l 为上层支持结构（主韧带-宫骶韧带复合体）；水平2为旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）；水平3为远端支持结构（会阴体及括约肌）。 第二节　盆腔器官脱垂 盆腔器官脱垂包括子宫脱垂、阴道前后壁脱垂、阴道穹隆脱垂。子宫从正常位置下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至完全脱出阴道口，称为子宫脱垂。 【病因】 ① 妊娠、分娩，特别是产钳或胎吸下困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。 ② 衰老，随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。 ③ 慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘而造成腹腔内压力增加，可致腹压增加导致脱垂。 ④ 医源性原因包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。 【临床表现】 1.症状　轻症患者一般无症状。重度脱垂韧带筋膜有牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。 2.体征　阴道内前后壁组织或子宫颈及宫体可脱出阴道口外。 【临床分度】 国际上应用最多的是 POP-Q 分度。临床诊疗时并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。程度评价均以患者平卧最大用力向下屏气（Vasalva动作）时程度为准。 【鉴别诊断】 1.阴道壁肿物　阴道壁肿物在阴道壁内，固定、边界清楚。 2.宫颈延长　双合诊检查阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，屏气并不下移。 3.子宫黏膜下肌瘤　患者有月经过多病史，宫颈口见红色、质硬之肿块，表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。 4.慢性子宫内翻　阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口， 三合诊检查盆腔内无宫体。 【治疗】 1.非手术疗法　为盆腔器官脱垂的一线治疗方法。包括应用子宫托、盆底康复治疗和行为指导。盆底肌肉（肛提肌）锻炼适用于国内分期轻度或 POP-Q 分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔器官脱垂者。 2.手术治疗　对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。手术的主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。可以选择以下常用的手术方法，合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道悬带吊术。手术分封闭手术和重建手术。阴道封闭术分阴道半封闭术（又称 LeFort 手术）和阴道全封闭术。 盆底重建手术主要针对中盆腔的建设，通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前、骶棘韧带，子宫可以切除或保留。手术可经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫/阴道骶前固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术和经阴道植入网片盆底重建手术。 （1）自身组织修复重建手术　①阴道前后壁修补术，主要针对筋膜修补，为Ⅱ水平重建；②骶棘韧带缝合固定术，通过对顶端悬吊骶棘韧带进行Ⅰ水平重建；③宫骶韧带悬吊术，通过自身宫骶韧带缩短缝合达到顶端悬吊，Ⅰ水平重建目的。 （2）经腹或腹腔镜阴道/子宫骶骨固定术　通过将顶端悬吊于骶骨前纵韧带达到Ⅰ水平重建。 （3）经阴道网片置入手术　顶端植入吊带悬吊至骶棘韧带水平达到Ⅰ水平重建，阴道前后壁植入网片达Ⅱ水平筋膜重建。 （4）对于年轻宫颈延长子宫脱垂患者可行曼氏手术（Manchester手术）　包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。 第三节　压力性尿失禁 压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。 80%的患者伴有阴道前壁膨出。尿失禁程度有主观分度和客观分度，客观