妇产科学盆腔炎性疾病及生殖器结核讲稿带习题答案.docxVIP

第二十章　盆腔炎性疾病及生殖器结核 1.掌握　盆腔炎性疾病的临床表现、诊断标准及治疗原则。 2.熟悉　盆腔炎性疾病的病理变化、感染途径和后遗症。 3.了解　女性生殖系统的自然防御机制；生殖器结核。 第一节　盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）、盆腔腹膜炎 （peritonitis）。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。病原体包括外源性病原体与内源性病原体，常为混合感染。轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状。诊断标准：妇科检查为最低标准，实验室检查为附加标准，病理或影像学检查为特异标准。 抗生素是主要治疗，必要时手术治疗。 【女性生殖道的自然防御功能】 1.解剖生理特点 （1）两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。 （2）由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染。阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长。 （3）子宫颈内口紧闭，子宫颈管黏膜为分泌黏液的单层高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；子宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓，成为上生殖道感染的机械屏障。 （4）生育期妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。 （5）输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体侵入。 2.生化特点　子宫颈黏液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制病原体侵入子宫内膜。子宫内膜与输卵管分泌液都含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶尔进入宫腔及输卵管的病原体。 3.生殖道黏膜免疫系统　生殖道黏膜如阴道黏膜、子宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子，均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。 【感染途径】 有经淋巴系统蔓延、沿生殖器黏膜上行蔓延、经血循环传播、直接蔓延四种。经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染的主要途径。 【病理】 病理类型包括：急性子宫内膜炎及子宫肌炎；急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔结缔组织炎；败血症及脓毒血症；肝周围炎（Fitz-Hung-Curtis综合征）：是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎，通常由淋病（急性淋病性肝周炎）或支原体感染引起。 【临床表现及诊断】 1.临床表现　轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。 2.诊断　根据病史、症状、体征及实验室检查可做出初步诊断，现采用2015年美国疾病控制中心推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准（表20-1）。 表20-1　盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准，2015年） 【治疗】 主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。抗生素的治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。 1.门诊治疗　若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予口服或肌内注射抗生素治疗。 2.住院治疗　若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗。 （1）抗生素药物治疗　给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下：①头孢菌素类药物或头霉素；②克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案等。 （2）手术治疗　主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：①药物治疗无效；②脓肿持续存在；③脓肿破裂。 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术原则以切除病灶为主。 【盆腔炎性疾病后遗症】 若盆腔炎性疾病未得到及时正确的治疗，可能会发生一系列后遗症，即盆腔炎性疾病后遗症。主要病理改变：①输卵管阻塞、输卵管增粗；②输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；③若输卵管伞端闭锁、输卵管积水或输卵管积脓、输卵管卵巢囊肿；④盆腔结缔组织表现为主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定。 1.临床表现　表现不孕、异位妊娠发生率增高、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作。妇科检查根据病变部位不同，可有不同体征。 2.治疗　盆腔炎性疾病后遗症需根据不同情况选择治疗方案。不孕患者多需要辅助生育技术协助受孕。对慢性盆腔痛，需排除子宫内膜异位症等其他引起盆腔痛的疾病。对反复发作者，在抗生素药物治疗基础上必要时联合手术治疗。 第二节　生殖器结核 由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核。多见于2