危重症患儿病情观察与护理PPT课件.pptVIP

. . . . . . . . . 危重症患儿病情观察与护理 危重病人的病情评估 查阅病历 从头到脚 重点式 评估患儿 掌握病情，分析护理重点问题 找到细节问题，提供个性化护理 为评估和判断提供依据 患儿生命体征 观察 T P R BP 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 非正常范围的（过快或过慢）、 出现间歇脉、脉搏短绌 非正常范围的（过快或过慢）、 或节律异常或伴有呼吸困难的表现 非正常范围的（过高或过低）、 或脉压差改变的 1、体温 应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。 （1）是否过高或过低 （2）四肢是否温暖 （3）体温维持情况 2、呼吸 （1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 （4）是否有呼吸机支持或CPAP （5）气管插管 （6）痰量、颜色、性质 3、心率呼吸 年龄 心率 呼吸 新生儿 120-140 40-55 婴儿期 110-130 30-60 幼儿期 100-120 25-40 学龄前期 80-100 20-25 学龄后期 70-90 18-20 4、血压 年龄 收缩压 舒张压 新生儿 60-90 20-60 1-6个月 70-100 30-45 6-12个月 90-105 35-45 1-2岁 85-105 40-50 2-7岁 85-105 55-65 7-12岁 90-110 60-75 2岁以上公式：收缩压：年龄*2+80mmhg 舒张压：收缩压的1/2或1/3 5、皮肤 （1）是否红润或苍白、青紫、发花 （2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等 （3）是否有压疮 6、意识状态 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为 嗜睡 为病理性睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，不问时又入睡。 意识模糊 比嗜睡深，能保持简单的精神活动，但定向力障碍 昏睡 强烈呼唤或刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，反应与判断多不正确。 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 患儿意识状态 7、心血管系统 （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况） 8、胃肠道 （1）是否有腹胀或肠形 （2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质 9、泌尿系统 （1）尿量、颜色、性质 （2）是否有导尿管存在 （3）是否有外生殖器畸形 10、神经、运动系统 （1）前囟是否饱满或凹陷 （2）瞳孔反应 （3）四肢肌张力高或低 （4）对刺激的反应 （5）哭声是否尖直或微弱 （6）是否有抽搐（全身或局部） 患儿瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 附：特级护理要点（卫生部下发 2009-7-1开始执行） 严密观察患者病情变化，监测生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据医嘱，准确测量出入量 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施 保持患者的舒适和功能位 实施