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金港街道公平竞争审查表 年 月日 政策措施名称 是否涉及市场 主体经济活动 涉及行业领域 性质 行政法规草案□地方性法规草案口 规章□ 规范性文件口其他政策措施口 起草机构 名称 联系人 电话 审查机构 名称 联系人 电话 征求意见情况 征求利害关系人意见□ 向社会公开征求意见□ 具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）： （可附相关报告） 专家咨询意见 （可选） （可附专家意见书） 竞争影响评估 一、是否违反市场准入与退出标准 是/否 1.设置不合理和歧视性的准入和退出条件 2.未经公平竞争授予经营者特许经营权 3.限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务 4.设置没有法律法规依据的审批或者具有行政审批性质的事前备 案程序 5.对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序 二、是否违反商品要素自由流通标准 是/否 1.对外地和进口商品、服务实行歧视性价格或补贴政策 2.限制外地和进口商品、服务进入本地市场或阻碍本地商品运出 3.排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动 4.排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构 5.对外地经营者在本地投资或设立的分支机构实行歧视性待遇 三、是否违反影响生产经营成本标准 是/否 1.违法给予特定经营者优惠政策 2.将财政支出安排与企业缴纳的税收或非税收入挂钩 3.违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用 4.违法要求经营者提供各类保证金或扣留经营者保证金 四、是否违反影响生产经营行为标准 是/否 1.强制经营者从事《反垄断法》规定的垄断行为 2.违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息 3.超越定价权限进行政府定价 4.违法干预实行市场调节价的商品服务价格水平 五、是否违反兜底条款 是/否 1.没有法律法规依据减损市场主体合法权益或者增加其义务 2.违反《反垄断法》制定含有排除限制竞争内容的政策措施 是否违反相关 标准的结论 （如违反，请 详细说明情 况） （可附相关报告） 适用例外规定 （在违反相关 标准时填写） 是口 否口 选择 “是”时 详细说 明理由 其他需要说明 的情况 审查机构主要 负责人意见 签字： 盖章： 注：本表一式三份，一份由起草部门留存，一份交制定部门存档，一份 交金港街道党政办公室（金港街道公平竞争审查联席会议办公室）