骨盆骨折分类和治疗指导建议.doc

骨盆骨折分类及治疗指南 摘要 骨盆骨折在多发创伤中较为常见，仍然给即使是经验最丰富的医师造成一种艰难的治疗困境。由于涉及高能损伤机制，普通合并其它部位多发伤，需要各科专家联合诊治。获得一种有效的治疗方案有赖于早期诊疗并优先治疗最直接危及生命的损伤。与高级创伤生命支持(ATLS)相对，CT能够用来增进这些方案的实施，即使对于血流动力学不稳的患者亦合用。本文叙述了CT在骨盆骨折中的作用并提供骨折分类之概述。 1. 介绍 骨盆骨折在多发创伤中较为常见，仍然给即使是经验最丰富的医师造成一种艰难的治疗困境。由于涉及高能损伤机制，患者普通合并其它部位多发伤，需要多学科综合小组共同诊疗。许多患者需要采用ABC方式立刻进行复苏和原则ATLS途径。多数有关骨盆骨折的文章重要强调骨折分类，仅附带提及并发症。事实上，优先次序应当是： 1. 识别危及生命的损伤； 2. 识别急性损伤； 3. 骨折分类可协助指导外科治疗，同时也可引发对未被发现的有关损伤的怀疑。 该综述对分辨最亲密有关的损伤早期影像学检查有效应用提供指导，并为诊疗计划的实施提供一种良好的平台。特别是骨盆骨折的急性并发症将于随即提到的骨折具体类型一并讨论。一条诊疗法则建议尽早结合应用CT并因此对ATLS的通用意见提出挑战。 2. 损伤机制和复苏 骨盆骨折普通由高能创伤引发，尽管偶然可能由轻微损伤机制引发。在这些病例中，临床医师应当对可能潜在的骨病理变化有所警惕。然而，对于大多数患者，高能机制造成高比率的多发伤。因此ATLS建议集中于ABC(气道，呼吸，循环)复苏办法[1]。发现其它潜在危及生命的损伤而不是单纯集中于骨盆损伤是至关重要的。 3. ATLS指导 气道； 呼吸； 循环； 失能； 暴露； 创伤放射学检查(胸部X线检查，骨盆X线检查)。 4. 急诊影像学检查 最新ATLS草案()建议对多发伤患者进行一系列作为初步检查附属项目的放射学检查，尽管越来越多的观点认为这对于必行CT检查的稳定患者意义不大[2,3]。对骨盆进行X线检查的道理在于骨盆骨折常合并出血的高风险。 骨盆X线检查增加了患者射线接受剂量，并可引发病情延误，引用的数字显示，大概67–68%的骨盆骨折X线检查敏感度局限性[2,3]。如果有使用快速CT的机会，骨盆X线检查的作用势必逐步减小，有观点认为应将其从初步诊疗计划中完全无视。 将创伤CT检查(头、脊柱、胸部、腹部和骨盆)整合到复苏法则中能够快速、早期作出诊疗并有助于实施进一步诊疗(图. 1a–c)。除了提供骨性骨盆和任何有关并发症的具体影像外，尚能够对患者做出全方面评定。 图1：(a–c) 遭受高速公路交通事故的男性患者，达成急诊室时已出现血流动力学不稳，平片显示耻骨支、骶骨和右股骨多发骨折(a)。由此推测可发生继发性出血，CT显示左硬膜外出血、颅骨骨折合并气颅(b, 箭头所示)。尚有一处未曾预料到的复杂肝损伤，造影剂外溢(c, 箭头所示)。无活动性骨盆出血。 许多骨盆损伤的患者存在血流动力学不稳。最新ATLS对这类患者禁忌行CT检查的建议受到挑战。现在ATLS推荐对这类患者行FAST扫描(对创伤患者集中评定超声检查)或DPL(诊疗性腹膜腔灌洗)和骨盆X线检查[1]。超声或DPL既不能确认出血源，也不能评定腹膜后隙或骨盆肌肉组织状况，并且X线片仅能证明骨构造状况。CT则不同，能够精确、快速的评价全部这些部位。 Huber-Wagner等的研究显示，与特定部位CT检查相比，对多发伤患者早期行全身CT检查与增加的生存率之间存在有关性[6]。尽管存在明显的辐射剂量和静脉造影剂的潜在问题，CT检查并无不良反映。然而由于研究本身的局限性，作者承认其发现显示为有关性而非因果关系。重点放置容易靠近的CT扫描装置于创伤病房附近，自入院到CT检查的平均时间在35 ~ 46分钟之间。至关重要的是CT与否用于不稳定患者的诊疗。 建议在血流动力学不稳患者的ATLS诊疗规则中将CT检查提高至第三级与循环并列。其优点以下： - 快速定位出血来源； - 能够早期行血管造影术并对出血的动脉进行栓塞止血； - 引导血管造影医师定位可能出血的血管，从而选择性血管造影，与起自更近端的血管造影相比可改善检测出血的敏感度。这也可减少不必要的“行程”，将造影剂和射线照射剂量最小化。 - 减少输血量，减少DIC和其它输血有关并发症的风险； - 早期发现其它器官损伤； - 减少不必要的剖腹探查。 5. 血管损伤 对于骨盆骨折，失血为最常见的危及生命的并发症。由于存在血流动力学不稳，报道称骨盆骨折的死亡率高达60%以上[4] (图2)。CT能够快速精确的显示出血或未出血状况，其精确率靠近90%[7]。 图(2)：(a–c) 不稳定性骨盆骨折(a, 箭头所示)。CT显示造影剂外溢(b, 箭头所示)。血管造影术显示广泛性出血