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avr导联法在心房颤动伴宽qs波鉴别中的应用 心室心室振动的合并宽硝基s波经常出现在室速或室内不同的传导部位。这包括两种不同的心律失常：心律失常、室速、支架传导延迟或预激综合征。由于临床对室性及室上性的治疗原则不同, 因此鉴别室性激动还是室上性博动具有重要的临床意义, 即往对此有许多鉴别诊断方法, 但均较复杂, 也一直是心电图分析的难点。2008年Vtreckei在新4步法基础上又提出了aVR导联法。本文回顾性分析已确诊的心房颤动伴宽QRS波及宽QRS波心动过速患者的心电图, 从而提高临床医师对aVR导联法在心房颤动伴宽QRS波群鉴别诊断中的准确性。 对象和方法 1 年龄及心脏结构变化 选择我院2005-2008年住院及门诊确诊的心房颤动伴宽QRS波群患者109例, 男76例, 女33例, 年龄41-85岁, 其中冠心病63例、原发性高血压27例、风湿性心脏病10例、甲状腺功能亢进性心脏病16例、无明显心脏器质性病变者3例。其中伴室性早博79例, 伴室性心动过速30例, 伴原发性或功能性束支阻滞12例, 室内差传23例、预激综合征5例。 2 心房颤动伴的诊断和鉴别能力 采用美国心电图机进行12导联同步描记, 按以下标准及步骤鉴别心房颤动伴室性异位激动或伴室上性心动过速伴差传:1) aVR呈R型;2) a VR初始r波或q波40ms;3) 初始负相、主波向下的QRS波群下降支出现挫折;4) 心室激动速率比Vi/Vt1 (从QRS波群起始点后移40ms处的电压绝对值为Vi, 从QRS波群终点前移40ms处的电压绝对值为Vt) 为室性心动过速, 1为室上性心动过速。结果 aVR初始呈R型者28例, 其中室性早博15例, 诊断室性心动过速13例, 准确度100%, 敏感性40%, aVR初始呈r型或q波40ms者10例, 其中室性早博4例, 室性心动过速3例。正确诊断率是70%;主波向下的QRS波群下降支出现挫折者20例, 诊断室性心动过速9例, 室性早博8例, 准确度85%;Vi/Vt≤1者56例, 诊断室性心动过速20例, 室性早博36例, 准确度86%。 经a VR导联4步法综合分析109例心房颤动伴宽QRS波群鉴别室性心律失常合用指标准确度达87.7%。12例心房颤动伴束支阻滞性心动过速和23例心房颤动伴差异性传导及5例心房颤动伴预激性心动过速中, 无一例出现a VR呈R型者, aVR初始呈r型或q波40ms者仅3例, 初始负相, 主波向下的QRS波群下降支出现挫折者3例 (均为预激综合征病例) , Vi/Vt≤1者8例。a VR呈R型合并无人区者15例, 合并胸导联波形一致性向下者10例, 其中合并胸前导联主波向上者13例。见表1。 vr与avf导联主波的群关系 心房颤动伴宽QRS波群鉴别诊断中的要点在于区分宽QRS波及宽QRS波群心动过速是室性还是室上性。正常时, aVR导联的QRS波群多以Q波起始, 形成Qs或Qr型。其心室除极的主体向量指向左下方 (心电轴0°-90°) , 少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时, aVR导联不可能出现起始R波, 借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时, 其初始除极向量指向右上方, 因面对探查电极形成R波, 当QRS导联QRS波指向右上方时, 额面电轴将有50%以上机会出现无人区电轴, 形成两进的重叠, 这意味着该室性激动心电图不仅能存在a VR导联QRS波的起始R波, 同时还能存在I和a VF导联主波均为S波的无人区电轴, 两者心电图的表现都提示宽QRS波群发生机制是室性激动而不是室上性激动或合并束支阻滞。本文a VR呈R型者28例, 合并无人区心电轴15例, 两者结合对于诊断室性激动或室性心动过速敏感性更高。在正常情况下, aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极, 仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rs型QRS波, 而室上速合并束支阻滞时, 尽管QRS波时限已增宽, 但起始除极向量r波的时限40ms, 相反, 当室性博动时, QRS波起始r或q波40ms, 说明室性激动的起始除极缓慢, 使起始40ms的心室除极速率低, 本文aVR初始呈r型或q波40ms者10例, 诊断室性激动7例, 室上性激动3例, 在3例室上性激动中有1例是下壁心肌梗死患者。 植物群中ndv的变化 当aVR导联的QRS波主波为QS波型时, 起始部有顿挫者为室性激动或室速, 即当室速时aVR导联的QRS波可表现为QS波型, 而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS波, 在通常情况下室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导最后到达心室肌细胞, 其心室除极基本模式为先快后慢, 而室速的心室肌除极模式与上相反, 表现先慢后快, 这