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不同部位食管癌术后乳糜胸发生率的对比研究 乳腺癌发作是伤口的常见疾病之一。它会导致水电解质紊乱、低蛋白血症、体免疫功能低下、凝血功能障碍和生命威胁。但以往只报道食管癌术后乳糜胸的发生率, 而对不同部位食管癌术后乳糜胸的发生率未见报道。1984~2006年, 我院共行食管癌根治术3 661例, 术后并发乳糜胸41例。现并比较中上段与下端食管癌术后乳糜胸发生情况。 1 数据和方法 1.1 术后病理检查 本组41例食管癌根治术后发生乳糜胸患者中, 男33例, 女8例;平均年龄56 (37~73) 岁;Ⅱa期8例, Ⅱb期21例, Ⅲa期12例。术后病理检查均为鳞癌。其中合并高血压15例, 糖尿病13例, 同时合并高血压和糖尿病5例。行中上段食管癌根治术 (均行弓上或颈部吻合) 后发生乳糜胸30例 (中上段组) , 下段食管癌根治术 (均行弓下吻合) 后发生乳糜胸11例 (下段组) 。两组患者年龄、性别、肿瘤病理分期等近似 (P0.05) 。 1.2 统计方法 采用SPSS11.5统计软件, 数据 (计量资料) 比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。 2 两组术后早期心动过速、房性早、晚期乳糜抑、开胃手术治疗时会下降2. 中上组术后最高心率达130次/min, 18例 (60%) 发生心律失常, 其中心房纤颤 (房颤) 或室上性心动过速12例 (3例合并室性早博) , 房性早博6例 (2例合并室性早博) , 低血容量性休克2例, 严重呼吸困难1例。术后4 d (早期) 确诊乳糜胸者23例 (76.7%) , 5~12 d (晚期) 确诊7例 (23.3%) 。下段组术后食管癌下段最高心率达110次/min, 发生心律失常5例 (45.5%) , 其中房颤或室上性心动过速3例 (1例合并室性早博) , 房性早博2例 (1例合并室性早博) , 低血容量性休克1例, 无严重呼吸困难。术后早期确诊乳糜胸者5例 (45.5%) , 晚期确诊6例 (54.5%) 。两组术后早、晚期乳糜胸确诊率比较,P均0.05。中上组30例乳糜胸患者中, 保守治疗2例;开胸手术治疗28例, 其中2例两次开胸、1例3次开胸治疗, 术中仅3例发现乳糜漏出部位, 这3例均为在食管癌手术中行胸导管预防性结扎者。下段组11例乳糜胸患者中, 保守治疗4例, 开胸手术治疗7例, 其中仅1例行再次开胸, 术中未见明显的乳糜渗漏部位。11例中仅1例在食管癌手术中行胸导管预防性结扎。中上组再手术率为93.3%, 下段组再手术率为63.6%, 两组相比,P0.05。 3 乳糜胸径的内压药治疗 胸导管与食管相邻, 食管癌手术中损伤胸导管是术后发生乳糜胸的主要原因, 发生率为0.6%~2.6%。胸导管主干结扎后, 可以造成管内压力过高, 此时若结扎下方的某一小分支损伤, 可以引起症状缓和的乳糜胸。胸导管上段与左纵隔胸膜相邻, 下段与右纵隔胸膜相邻。若上段损伤合并左胸膜破裂, 可导致左侧乳糜胸;下段损伤, 则导致右侧乳糜胸。下段食管癌手术中, 食管从食管床上剥离程度与范围相对中上段食管癌来说较轻与较少, 因此下段食管癌胸导管损伤的几率较上段食管癌小。在弓上吻合时, 在食管上三角内有胸导管通过, 食管解剖分离后, 从胸导管前下方或后上方拉出, 易造成胸导管损伤, 发生乳糜胸。 中上组在开胸治疗乳糜胸术中仅3例发现乳糜漏出部位 (下段组仅1例) , 这3例均为在食管癌手术中行胸导管预防性结扎者。因本观察中食管癌术中预防性结扎胸导管例数太少, 未作统计。但有学者认为, 术中预防性结扎胸导管并不能减少乳糜胸的发生率。 乳糜胸的诊断主要根据临床表现以及胸腔积液的量和苏丹Ⅲ染色阳性。由于手术早期乳糜液中脂肪的含量较少, 苏丹Ⅲ染色阳性率不高, 因此苏丹Ⅲ染色阴性也不能排除乳糜胸。 乳糜胸的治疗可以分为内科保守治疗与外科手术。内科保守治疗包括禁食或限制饮食, 静脉高营养及持续胸腔闭式引流等。外科手术包括胸导管结扎术、胸导管周围组织大块结扎术、胸腹腔转流术、胸膜切除术、胸导管奇静脉吻合术、胸腔镜、腹腔镜下以及纤维蛋白胶粘堵术等。笔者认为, 直接结扎胸导管和胸导管周围组织大块结扎是简单、有效的方法。经保守治疗7~10 d, 若乳糜液不见减少或患者营养状况急剧恶化时, 应尽早手术。为便于查找或识别胸导管破裂口, 可于术前静注亚甲蓝或胃管内灌入牛奶和芝麻油混合液, 以助于术中发现破裂口。结扎胸导管时要注意以下几点:①高位结扎、单纯闭合瘘口后, 应在膈上3~5 cm即第T8、9水平以下行低位粗丝线结扎, 以防结扎后可导致低位胸导管扩张、管腔内压力增大而自发破裂, 再发乳糜胸的可能, 而此处胸导管是单根存在;②尽量避免单独解剖结扎胸导管, 由于胸导管壁薄、质脆, 游离后单独结扎, 结扎线割裂或远端管内压