优秀科技实践活动申报书2.doc

PAGE — PAGE 3 — 特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 淄博市青少年科技创新大赛 优秀科技实践活动申报书 活动名称：______________________________________________________ 申报者（活动实际小组或群体）：____________________________________ 申报者开展活动所依托的机构： ______________________________________ （包括学校、校外机构，按重要性排序） 活动所属学科：请在确认的学科上划“√” □ AEV（环境科学） □ AZO（动物学） □ ABO（植物学） □ AES（地球与空间科学） AMI（微生物学） AOT（其它） 淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制 A、活动申报者情况及活动简介 活动名称 活动开展时间 自20 年 月至20 年 月 申报者所依托学校或校外机构（按重要性排序） 年级范围 参加人数 通讯地址 邮编 主要指导教师 姓名 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱 活 动 简 介 （限500字以内） B、审查、推荐意见及淄博市比赛评审情况 活动 依托 单位 审查及 上报 意见 同意上报该活动参加2014年淄博市青少年科技创新大赛。 单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 区县级 组织 机构 审查及 推荐 意见 该活动于 年 月 日在 区（县）青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加2014年淄博市青少年科技创新大赛。 区级评委会负责人签名： 区级组织机构盖章 区级组织机构负责人签名： 年 月 日 淄博市 大赛 评审 机构 评审 意见 该活动被评为2014年淄博市青少年科技创新大赛优秀科技实践活动 等奖。 淄博市市大赛评委会负责人签名： 淄博市市大赛组织机构盖章 淄博市市大赛组织机构负责人签名： 年 月 日 备注 注：1. 此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。 2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。