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XX眼镜店配镜单
NO:0000001
姓名: 性别: 年龄: 配镜日期: 年 月 日
电话: 地址: 取镜日期: 年 月 日
远用口
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多用口
球镜(DS)
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轴位( )
瞳距mm
ADD
裸眼视力
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原片镜光口 外处验光口
顾客口述口 本店验光口
镜架： 颜色： 型号： 价格： 元
镜片： 价格： 元
合计金额(大写) 仟 佰 拾 元 角 ￥: 元
预付： 元 余额： 元 收银员：
注
意
事
项
1、 双手摘戴、轻拿轻放，PC镜片或板材架请勿长时间放在高温处；
2、 高度近视、散光、多焦镜片等初戴时，如出现头昏、物体放大或缩小、散光有视物变形等 情况，需要一段适应期，如有2-3周仍然不适，凭配镜单到本店复验：
3、 为了您的视力健康，请最多不超过一年需检查您的视力。
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