怀孕诊断证明样本.pdfVIP

怀孕诊断证明样本 篇一：产科病历书写要求 产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医 务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基 本依据。根据《病历书写基本规范》第 3 条规定，病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。这 12 个字就是病 历书写的基本原则。 1 ．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象， 是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意 思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的 阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。 2 ．真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对