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死亡病例讨论 病史摘要 男，2小时，因“窒息复苏后反应差，呼吸困难伴肌张力减低2小时”于2019-7-14入院。 G1P1,孕41+3周在**医院顺产娩出。 BW3620g，羊水III°污染，脐带扭转30周，Apgar评分1分钟评2’-，5分钟评4’。 产院予以保暖、清理呼吸道、气管插管正压人工通气。 转运人员见患儿气管插管内有多量黄白色粘痰，监测SPO2波动于72-88%之间，四肢松软，CRT3s，予以重置气管插管、扩容、纠酸、利尿等治疗。 高危因素及家族史 产妇孕期患：1.妊娠期糖尿病2.胎儿宫内窘迫？3.妊娠合并贫血（中度） 父亲：年龄：28岁，职业：维护师，健康，血型：不详型 母亲：年龄：25岁，职业：个 体，健康，血型：B型 入院查体 T 36.8℃，P 156次/分，R 50次/分，W 3.61Kg，SPO2 96%（正压人工通气） 神清，反应差，头颅弥漫性肿胀，前囟平软，瞳孔等大等圆，对光反射存在，下颌抖动，呼吸困难明显，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及肿大，四肢松软，原始反射均未引出，CRT2s。 入院诊断 1.新生儿重度窒息 2.头皮水肿 入院时检查 动脉血气：PH7.124，PCO224.5mmHg，PO2312mmHg，BE-19mmol/L，乳酸16.49mmol/L； 生化：Urea4.50mmol/L, Cr86.5umol/L，CK982umol/L，CK-MB490.4U/L ，ALT38.0U/L,AST195.0U/L； 血常规：WBC18.5*10^9/L, N59.0%, HGB 173g/L, PLT 226*10^9/L; PCT：0.09ng/mL，CRP：5.0mg/l； 凝血：PT19.1S, APTT55.90S, FIB1.4g/L, TT22.90S, D-Dimer 90.18mg/L； 头颅CT：脑实质及颅骨未见异常，双侧颞顶部头皮下血肿； 胸片：双肺野内带肺纹理略显增强，心影增大。 心电图：窦性心律，正常范围心电图。 入院后治疗 目标血气 PO2:50 -70mmHg。 SaO2:89%~92% 。 pH≥7.25。 PCO2 70mmhg。 允许性高碳的血症。 呼吸支持力度 降低辅助呼吸支持力度。 无创辅助通气。 用低的RR,较长的Ti及Te,限制PIP以获得目标血气。 给氧 最低供氧量维持SaO289% -92% 。 避免低氧血症。 目标血气 PO2:50 -70mmHg。 SaO2:89%~92% 。 pH≥7.25。 PCO2 70mmhg。 允许性高碳的血症。 呼吸支持力度 降低辅助呼吸支持力度。 无创辅助通气。 用低的RR,较长的Ti及Te,限制PIP以获得目标血气。 给氧 最低供氧量维持SaO289% -92% 。 避免低氧血症。 入院后11小时复查血气分析（FiO2）：PH7.327，PCO220.2mmHg，PO2118mmHg，BE-12.1mmol/L，乳酸13mmol/L 入院后病情变化 入院后10小时 抽搐 消化道出血 苯巴比妥 呋塞米 甘露醇 血气：PH 7.441，PO2 43mmhg，PCO2 23.7mmhg，BE-4，乳酸9.22mmol/L； aEEG提示低电压。 入院后20小时 消化道活动性出血 入院后30小时 NE洗胃 生理盐水扩容 血浆 多巴胺及多巴酚丁胺 血Rt:WBC:21.5*10^9/L, N 80.3% , HGB 121g/L; 凝血：PT17.00S, APTT33.60 S, FIB2.1g/L, TT18.10 S。 入院后病情变化 入院后48小时 休克 神志不清 血氧维持不佳 扩容、强心 血浆、红细胞悬液 纠酸 休克评分5分，危重症评分84分 血气：PH7.494，PO2 74.5mmhg，PCO2 27.6mmhg，Hb9.9g/dl，BE-1.3，乳酸9.2mmol/L。 胸片：胸部X线片提示双肺纹理增强、紊乱 入院后53-59小时 入院后67小时 NE洗胃 生理盐水扩容 血浆 血气：Hb12.0g/dl，BE-13.9，乳酸22mmol/L； 心电图：窦性心动过速。 心超：PFO3mm，PDA2mm，全心功能减低。 颅超：符合缺血血氧性脑改变。 肺超：双侧肺脏超声未见明显异常。 脑电图：重度异常新生儿脑电图，严重低电压，低电压背景下的低频放电。 放弃治疗，自动出院。 瞳孔不等大 尿潴留、血尿 间断人工通气 其他检查 入院后38小时生化：Urea9.68mmol/L，Cr124nnol/L，CK 1507U/L，CK-MB71U/L，SLT24U/L，AST94U/L，钾5.01mmol/L，钠129.1mmol/L CRP1