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护理查房 基底节出血 病例分析 护理诊断 护理措施 疾病介绍 CONTANTS 病例分析 PART 1 病例分析 患者：11床男性，71岁，因“突发意识不清2小时”于2022-06-18-20:28由平车推入科。入院诊断为：基底节区脑出血。既往有高血压病史，未服用降压药物控制，未监测血压。否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。 入院查体： 体温36.3℃，脉搏63次/分，呼吸19次/分，血压153/75mmHg, SpO2：98%，心率63次/分，律齐，双下肢无水肿。 神经系统检查：深昏迷状态，GCS评分4分，头颅无外伤畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，左侧肢体肌力1级，右上肢1级，左侧病理征弱阳性。实验室及器械检查：头颅CT显示右基底节区脑出血并破入脑室。胸部CT平扫未见明显异常。 病例分析 患者于2022-06-18 21:20行“急诊在局麻下行右侧侧脑室引流术”，术毕带回右侧脑室引流。术后常规行心电监护监测病情变化，术后瞳孔直径为2.5mm,等大等圆，光反应灵敏，患者处于模糊状态。 术后第二天瞳孔直径为2.5mm，光反射存在灵敏。术后第三天瞳孔直径2.5mm，光发射灵敏,四肢肌张力正常，患者一直处于模糊状态。血压波动于110~155/60~85mmHg。 患者于2022-06-21 18:10 行气管插管，距门齿22cm，给予呼吸机辅助通气（SIMV模式， FiO2：50% ，f:16次/分，PEEP：4次/分）。 病例分析 术后第一天（06-19），复查头颅CT，提示与前片对比积血量稍吸收减少，周围脑水肿范围未见明显扩大。行胸部CT检查，提示右肺上下叶及左肺下叶感染，双侧胸腔少量积液，予头孢替胺控制感染。 术后第四天（06-22），复查头颅CT，与前片对比积血量未见明显改变，周围脑水肿范围未见明显扩大；行胸部CT检查，提示右肺上下叶及左肺下叶感染，前片对比未见明显改变；双侧胸腔少量积液。 化验室检查：血常规：血红蛋白（HGB）113g/L，中性粒细胞（百分比%）79.80%，急诊C反应蛋白测定（CRP）176.8mg/L。生化全套：总胆红素（TBIL)24.30umol/L,白蛋白（ALB）27.97g/L，降钙素原（PCT）0.94ng/L，血凝五项：纤维蛋白原（FBI）8.59g/L，D-二聚体（D）0.76g/L 术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿； 予头孢替胺控制感染； 予奥美拉唑护胃； 予氨溴索、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸化痰； 予丙戊酸钠预防癫痫，瑞芬太尼镇痛： 予鼻饲流质饮食进行营养支持。 护理诊断 PART 2 意识障碍 有皮肤完整性受损的危险 肺部感染 潜在并发症：脑疝 有下肢深静脉血栓的危险 护理诊断 躯体移动障碍 脑灌注异常 护理措施 PART 3 高 疝 脑灌注异常 保持呼吸道通畅 护理目标 1、保证脑的灌注 2、促进脑组织的修复 护理措施 1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。 2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。 3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。 4、监测患者血压，保持血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。 5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。 高 疝 意识障碍 保持呼吸道通畅 护理目标 1、保证患者的安全 2、防止意识障碍加重 护理措施 1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。 2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。 3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。 4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。 保持呼吸道通畅 躯体移动障碍 定期监测体温 护理目标 1、促进肢体功能的恢复 2、防止便秘、肺炎等并发症。 护理措施 1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。 2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：伸直180°。 3、每天定时进行肢体按摩3次。 4、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。 5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。 保持呼吸道通畅 肺部感染 护理目标 1、控制肺部感染 2、减少并发症的发生 护理措施 1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染 2、加强翻身拍背，每两小时一次 3、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量 4、每4-6小时给予口腔护理，吸痰时注意无菌操作。 保持呼吸道通畅 有皮肤完整性受损的危险 进行Braden评分 护理目标 1、保证患者皮肤