重症社区获得性肺炎的诊治进展课件.pptxVIP

重症社区获得性 肺炎的诊治进展 . 1 什么是重症肺炎 l 目前还没有普遍认同的标准 l界定范围从需要住院的肺炎到在IC lU机械通气的病人 l合理的考虑应包括 – 重症肺炎病人 – 有重症肺炎高危因素的病人 . 2 重症肺炎的定义 l 需要在ICU治疗的肺炎 l 包括肺炎病人需要： – 通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换 恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症 – 循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注 – 需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或 基础疾病所致的其他器官功能障碍 . 3 重症肺炎标准 (ATS，1993) l R ≥ 30次/min l PaO2/FIO2 250 mmHg l 需要机械通气 l 胸部X线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在48小时 内增大50%或以上 l 休克， SBP90 mm Hg ，DBP60 mmHg l 需要血管收缩剂 4小时(脓毒休克) l 尿量20ml/hr，或80ml/4hr，或急性肾衰需要透析 l 血肌酐2mg/dL或原有肾疾病增加2mg/dl . 4 l四条主要标准，在入 院时或入院后存在： 次 ． 需要机械通气； 2 ． 在 48 小时内肺浸润 增多50%； 3 ． 败血性休克； 4. 急性肾衰(非慢性 肾衰者， 4小时尿量 80ml或血Cr2mg/dl)。 l 五条次要标准，需要 在入院时即存在： 1 ． 呼吸频率 ≥30 分； 2 ． PaO2/FIO2250; 3 ． 双肺或多叶肺炎； 4 ． 收缩压≤90mmHg； 5 ． 舒张压60mmHg。 2条次要标准， 1条主要标准 . 5 重症社区获得性肺炎的定义 l 入住ICU的标准规定 为：具备3条次要标 准中的2条和具备2条 次要标准中的1条。 l 次要标准： 1． 收缩压≤90mmHg， 2 ． 多叶肺炎； 3 ． PaO2/FIO2250。 . 重症社区获得性肺炎的定义 重症肺炎建议标准的有效性研究 l3 项次要标准 2 项阳性 – 敏感度33%，特异度94% l3 项次要标准 2 项阳性或 2 项主要标准 1 项阳性 – 敏感度75%，特异度94%，阳性预测值74% 阴性预测值95% l加上急性肾功能衰竭不能改善预测效能 l此5项标准可准确鉴别重症肺炎 . 7 重症肺炎简化标准 (BTS) l R 30次/min l DBP 60 mm Hg l 血尿素氮 7 mmol/L l 神志障碍 l 2 条阳性可诊断 l 阳性者死亡率升高21倍 l 特异性79%，敏感性88%，阳性预测19% . 8 重症肺炎的发病机理 l 中性粒细胞( PMN )的作用： PMN 在肺内聚集粘 附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛 细血管膜损伤，通透性增高的主要发病机制。与颗 粒膜蛋白-140 、L选择素有关。 l 凝血系统的作用： 血小板、凝血酶。 l 炎性介质的作用 ：白介素、肿瘤坏死因子。 l 微血管内皮离子屏障功能降低：肝素酶。 l 细胞凋亡的作用 ：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋 亡,导致血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫 性肺水肿。 l 肺血管的改建 9 . 肺炎严重性的病理生理学 l进入终末气道感染病原体最常见