呼吸困难的鉴别诊断与处理思路课件.pptxVIP

武汉大学中南医院三峡医院 葛洲坝中心医院综合内科 刘宁 呼吸困难的临床思维 什么是呼吸困难？ o患者主观感到空气不足、呼吸费力； o客观上表现为呼吸活动用力； o重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫 绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸 频率 、 深度和节律的异常。 呼吸困难的病因有哪些？ 病因 o呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、 胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。 o心血管系统疾病: 心衰;心包填塞;原发性 肺动脉高压和肺栓塞。 o中毒: 各种原因引起的中毒如酸中毒;急性 感染与传染病;药物和化学物质中毒 o神经精神性疾病： 器质性颅脑疾病； 精 神或心理疾病； o血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、 硫化血红蛋白血症。 病因 肺源性呼吸困难 特点： o 吸气性呼吸困难：吸气显著费力，甚可见“三凹征” 。常见于喉、 气管或中央气道的阻塞。 o 呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼 气期哮鸣音。常见于肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞。 如慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、 弥漫性泛细支气管炎等。 o 混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导 致换气功能障碍所致。如 重症肺炎、大面积肺栓塞(梗死)、弥 漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。 主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍。 心源性呼吸困难 可因左心衰竭或右心衰竭 o右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻 o临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某 些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。 o另外也可见于各种原因所致的急性或慢 性心包积液。 右心衰竭特点：体循环瘀血 o重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸 节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制( 吸气突然停止)等。临床常见于脑出血、脑炎、 脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等 o癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。 o叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现 一次深大吸气，伴有叹息样呼气。 神经精神性呼吸困难的特点 诊断注意事项 询问病史的注意点： o呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发 性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼 吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。 o 呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、 发热、胸痛、心悸、心痛等。 o 既往病史情况； o有无外伤或中毒等。 体格检查要点： o呼吸的频率、节律及幅度。 o是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。 o病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征”， 是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无 肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰 音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无 水肿等。还需注意呼气有否异味。 呼吸困难病人体征及临床意义 颈静脉扩张 (右房压升高) 三凹征 (上气道阻塞) 、桶状胸 (肺气肿) 呼吸音减弱 (肺通气量不足) 、呼气延长 (小气道阻 塞) 、喘鸣 (气道痉挛) 、爆裂音 (间质病变) 、 双肺湿罗音 (气道渗出) 心音减弱 (肺气肿，心包积液) 、第三心音奔马律 ( 心室功能不全) 肝肿大 (右心功能不全或三尖瓣关闭不全) 杵状指 (肺癌或其他慢性呼吸道疾病) 紫绀 (低氧血症) 鉴别诊断 临床处理 (监测-前提) 哮喘发作：检验、氧疗、药物、辅助通气？ 呼吸衰竭：检验、通畅气道、合理氧疗、辅助通气、 药物？ 气胸：胸片、氧疗、闭式引流？ 肺栓塞：检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？ 窒息：通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机 (有创？) 急性心衰：检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心 小结： o高度重视、加强监测 o保持气道通畅、吸氧 o有重点地询问病史和体查 o有针对性的实验室检查 o对症处理 o对因治疗 下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有 憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不 整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽， 咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少， 颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往 二十余年前发现高血压(170/100mmHg) 未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发 作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰 史，吸烟40年，不饮酒。 查体： T37. 1℃ ， P72次/分， R20次/分， Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居 中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细 湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反 流征(+)，脾未及，移动浊音(- )，肠鸣 音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血 常规Hb129g/L ， W