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病例分析 1. 病人，女，38 岁，5 年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1 小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检： 双侧指间关节肿大，压痛明显，X 线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变； 实验室检查类风湿因子阴性，血沉 15mm/h。试述诊断及治疗原则。 答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延 缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。 男性，8 岁，右小腿上端疼痛 10 天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温 39.2℃，脉搏 120 次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈 30°屈曲位，伸直时痛加重，X 线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、 临床表现及 X 线表现均符合这一诊断。 女性，9 岁，8 天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温 38.7℃，脉搏 100 次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表 现及X 线表现均符合这一诊断。 男性，13 岁，左膝肿痛伴发热 7 天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是 膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲 洗闭式引流 男性，13 岁，跌倒后 10 天，左膝上疼痛 5 天，伴高热 39℃以上，寒战， 烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X 线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出 液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。 男性，14 岁，突然寒战、高热 3 天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X 线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查， 以及其最佳治疗方案 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺 抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X 线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。 答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异 位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症 状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。 病人男性，14 岁，8 个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X 线片有日光射线形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗 2 周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤该病人优选的治疗方案是什么 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化 疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后 半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。 病人男性，52 岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重 2 月。体重减轻 5kg， X 线平片显示 T 椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤 10 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿 Bence-Jones 蛋白等； ②全身骨扫描；③CT 和 MRI 以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B 超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果， 查明原发病灶。 女性病人，14 岁，2 个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重 1 周， 疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热 38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛 (+)，局部皮温增高，X 线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈葱皮样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。 答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。 同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(