急性肾盂肾炎医师查房记录.docxVIP

急性肾盂肾炎 老年女性，尿频、尿急、右侧腰痛，伴发热2天 [实习医师汇报病历] 老年女性，68岁，因“尿频、尿急、右侧腰痛，伴发热2天”入院。入院前于外院门诊行尿常规检查示尿白细胞（+++），尿红细胞（+++），尿蛋白（-），尿白细胞满视野。血常规：白细胞10.8×10 9 /L，中性粒细胞百分比89.6%。查体：双肾叩痛阳性。患者既往有糖尿病病史，平素未规律服药，未规律监测血糖。入院初步诊断：急性肾盂肾炎。 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：急性肾盂肾炎。 诊断为急性肾盂肾炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）诊断依据 ①老年女性。 ②主诉尿频、尿急、右侧腰痛，伴发热2天。 ③有糖尿病病史。 ④尿常规提示尿白细胞增多，血常规提示白细胞、中性粒细胞增多。 ⑤查体：双肾叩痛阳性。 （2）需要与以下疾病鉴别 ①急性下尿路感染（急性膀胱炎）：一般以尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主要表现，无发热等全身症状，无腰痛，查体时无肾区叩痛，尿检无尿白细胞管型。尿抗体包裹细菌阴性，血清抗链球菌O抗体阴性。 ②肾结核：常伴有血尿，尿沉渣涂片找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，尿普通细菌培养阴性可以鉴别。必要时静脉肾盂造影（IVP），如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则支持肾结核诊断。 ③尿道综合征：常见于女性，有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，但多次检查无细菌阳性结果。 ④慢性肾小球肾炎：有明确的蛋白尿、血尿病史，可有水肿病史，双侧肾脏受累，晚期可有双肾萎缩，肾小球功能受损较为突出。当慢性肾小球炎合并尿路感染时或晚期出现肾功能不全时较难鉴别，通常尿常规异常以蛋白尿多见，且尿蛋白分析以大、中分子蛋白为主，定性多在“++”以上，肾小球功能受损早于、重于肾小管功能受损。 ⑤慢性肾盂肾炎：急性发作时症状类似急性肾盂肾炎。既往有急性肾盂肾炎病史，反复出现尿频、不同程度低热、腰部酸痛等症状，肾小管功能受损，表现为夜尿增多、低比重尿，晚期出现肾功能受损。尿常规以脓细胞尿为主，可有少量尿蛋白，且以小分子蛋白为主，双肾B超及X线示有肾脏外形及肾盂肾盏改变。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：尿常规及尿 N -乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、尿β 2 -微球蛋白（MG）、细菌学检查、血常规、肾功能、影像学检查及其他检查（糖耐量、免疫功能测定）。 （1）尿常规及尿NAG、尿β 2 -MG　尿沉渣白细胞5个/Hp甚至满视野，可伴程度不等的镜下血尿，甚至肉眼血尿。尿蛋白可增多，但一般2g/d，且多为小分子蛋白。脓尿对尿路感染的诊断有一定帮助，尤其是在用敏感的抗生素治疗后，尿菌培养可阴性，但仍可短期内有脓尿。肾盂肾炎患者一般尿NAG、尿β 2 -MG升高。 （2）细菌学检查　临床一般行细菌涂片及中段尿培养，在诊断不清时亦可采用导尿、膀胱穿刺尿做细菌培养。细菌涂片：快速简便，可初步确定杆菌或球菌，革兰阳性或阴性，对于尿路感染的早期经验性治疗时抗生素的选择有重要参考价值。细菌培养：一般认为真性菌尿诊断标准为10 5 /ml，对于抗生素的选择有重要意义。但也可能出现假阳性或假阴性结果，假阳性主要为标本污染或存放时间过长，而假阴性的主要原因：近1周使用过抗生素；尿液在膀胱停留时间不足6h；饮水过多致尿液稀释等。 （3）血常规　急性肾盂肾炎时可有血白细胞升高、中性粒细胞升高、核左移、血沉增快。但受多种因素影响，如上呼吸道感染等，故只作为急性肾盂肾炎的参考指标，而非诊断指标。 （4）肾功能　慢性肾盂肾炎时可出现肾功能受损、血肌酐升高。而急性尿路感染一般对肾功能无影响，但若出现尿路梗阻，则血清肌酐可能出现一过性升高。 （5）影像学检查　判断病情的急性、慢性，查找易感因素等，需依靠影像学检查。 ①双肾B超：能显示肾脏的被膜、实质、肾盂等组织结构，准确地测定肾脏的大小、位置和形态，鉴别肾脏内肿物是囊性还是实性病变。对诊断肾盂积水和肾结石最为可靠，还能检查肾脏的急性损伤、肾脏周围脓肿和腹膜后血肿。而且B超检查对人体无害。有肾盂积水、肾外形改变（凹凸不平，双肾大小不等）的一般为慢性改变。 ②X线腹平片及静脉肾盂造影（IVP）：造影剂注入静脉后，几乎全部以原形经过肾小球、肾小管浓缩排出使之显影，不但可以显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能，有助于了解有无畸形、结石、囊肿、钙化及梗阻等情况。若肾盂、肾盏变形、缩窄，则提示慢性肾盂肾炎。 （6）其他检查 ①糖耐量测定：反应患者血糖情况，异常者诊断为糖尿病者，易反复感染。该患者已经确定糖尿病病史，可不行此检查。 ②免疫功能测定：免疫球蛋白、补体、T淋巴细胞亚群、细胞因子等低下者；或自身免疫指标异常，免疫功能紊乱者，易反复感染。 [住院医师补充病历] 患者女性，因“尿频、尿急、右侧腰痛，伴发