工伤职工医疗(康复)费用审核表模板.docxVIP

工伤职工医疗(康复)费用审核表模板 填报单位: 单位:元 姓名 性别 人员类别 身份 证号 伤残或 死亡 工伤等级 是否 职业病 就诊 医院 费用 类别 住院天数 病历号 单据 张数 医 疗 (康 复) 费 工 伤 待 遇 项目 金 额 项目 金 额 残疾辅助器具补助 项目 金 额 医 小计(1) 不 小计(4) 小计(6) 门诊小计(2) 住院小计(3) 符 疗 床位费 药品费 合 护理费 住院伙食补助费 项目 金 额 费 检查费 规 小计(7) 放射费 伙食费 治疗费 定 总 手术麻醉费 检验费 费 诊疗费 到统筹地区以外就医的交通食宿费 项目 金 额 额 材料费 用 小计(8) 血费 其它 应付金额(5) 氧气费 支付总额(9) 人民币（大写) ￥ 工伤保险经办机构（签章）： 审核人: 复核人： 年 月 日 填表说明：1、费用类别：医疗、康复。 2、栏目关系；(1)=(2)+(3) (5)=(1)-(4) (9)=(5)+(6)+(7)+(8)